Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 574

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 56 лет.

Жалобы

на * сухость во рту, * жажду, * избыточный вес.

Анамнез заболевания

* В течение 3 лет отмечает увеличение массы тела на 10 кг. * Неоднократно пыталась соблюдать диету с целью снижения массы тела без эффекта. * В течение последнего месяца беспокоит сухость во рту и жажда.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Работает бухгалтером. * Перенесённые заболевания, операции: желчнокаменная болезнь (холецистэктомия 2 года назад), гестационный сахарный диабет, периодически повышение артериального давления, максимально до 165 и 100 мм рт.ст., регулярной гипотензивной терапии не получает. * Беременности – 2, роды – 2 (масса тела детей при рождении 3400 г и 4200 г). * Наследственность: у матери – инфаркт миокарда в 64 года. * Аллергоанамнез: не отягощен. * Вредные привычки: отрицает. * Часто употребляет хлебобулочные изделия, шоколад, газированные напитки, жареные и копченые мясные продукты.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 164 см, масса тела – 83 кг, индекс массы тела – 30,9 кг/м2, температура тела – 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 68 в минуту. АД – 146/88 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Глюкоза плазмы натощак

Показатель	Результат	Нормы
Глюкоза, ммоль/л	7,3	3,5-6,1

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 7,2%.

Анализ мочи на суточную глюкозурию

Глюкоза, суточная экскреция – 5,7 ммоль/сут (норма < 2,8 ммоль/сут).

Коагулограмма

Показатель	Результат	Нормы
Агрегация тромбоцитов	67,0	25,0-70,0 %
МНО	1,00	0,85-1,15
Протромбиновое время (по Квику)	11,5	9,8-12,7 сек
Протромбиновый индекс	100,0	70,0-120,0 %
Протромбиновый показатель	112,0	70,0-130,0 %
Тромбиновое время	19,6	14,0-21,0 сек
АЧТВ	27,5	26,4-37,5 сек
Фибриноген	2,10	1,8-3,5 г/л
Фибринолитическая активность	7	5-12 мин
Антитромбин III	110,5	79,4-112,0 %
Протеин С	115,8	70,0-140,0 %

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

коагулограммаглюкоза плазмы натощакклинический анализ кровианализ мочи на суточную глюкозуриюгликированный гемоглобин (HbA1c)общий анализ мочи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

глюкоза плазмы натощак
гликированный гемоглобин (HbA1c)

Обоснование

На основании жалоб и анамнеза у пациентки заподозрен сахарный диабет. Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_2otd15[(1)]

Диагноз

Какой предполагаемый основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Сахарный диабет 1 типаНарушение толерантности к глюкозеСахарный диабет 2 типаНарушение гликемии натощак

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Сахарный диабет 2 типа

Обоснование

Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак – 7,3 ммоль/л, HbA1c – 7,2%). Данные анамнеза (гестационный сахарный диабет, постепенное развитие заболевания), избыточный вес, возраст пациентки (56 лет), данные клинического осмотра (ожирение 1 ст., отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации), свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_bd65aq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_nsq3ic[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_ena1qq[(3)]

Диагноз

Какая сопутствующая патология присутствует у пациентки?

Отметьте все подходящие варианты.

Артериальная гипертензия 2 ст., высокий сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 2 cтепени.Артериальная гипертензия 1 ст., низкий риск сердечно-сосудистых осложнений. Избыточная масса тела.Артериальная гипертензия 2 ст., очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 степени.Артериальная гипертензия 2 ст., низкий сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 степени.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Артериальная гипертензия 2 ст., очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 степени.

Обоснование

Степень артериальной гипертензии 2 (САД 160-179 или ДАД 100-109 мм рт.ст), очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления (максимально 165/100 мм рт.ст.), наличием сахарного диабета. Индекс массы тела 30,9 кг/м2 соответствует ожирению 1 ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_0ra4qq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(1)] Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=table11-1#table11-1[(1)]

Лечение

Рекомендации данной пациентке по изменению образа жизни включают

Отметьте все подходящие варианты.

питание с исключением углеводов, физические нагрузки (не менее 100 минут в неделю)низкокалорийную диету с исключением легкоусвояемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)питание со снижением калорийности рациона до 900 ккал в сутки, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)высокобелковую диету с ограничением легкоусвояемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

низкокалорийную диету с исключением легкоусвояемых углеводов, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)

Обоснование

Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30-60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_r4vg00[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_bg6u23[(2)]

Лечение

Целевым уровнем гликемического контроля для данной пациентки является HbA1c < _____ %

Отметьте все подходящие варианты.

7,57,05,56,0

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Средний возраст пациентки, отсутствие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<7,0% https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#image_108gr2[(1)]

Лечение

В качестве сахароснижающей терапии первого ряда назначается

Отметьте все подходящие варианты.

метформинвилдаглиптинглибенкламидакарбоза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

метформин

Обоснование

В этой клинической ситуации (HbA1c целевой или превышает целевой <1,0%) начинать лечение нужно с монотерапии. Метформин назначается как препарат первого ряда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_1n2l5s[(1)]

Лечение

Необходим повторный контроль HbA1c через _____ месяца/месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

12932

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес. Оценивается темп снижения HbA1c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_p0o0d7[(1)]

Лечение

Пациентке необходимо рекомендовать проводить самоконтроль гликемии +_____________________+ и 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю

Отметьте все подходящие варианты.

2 раза в сутки утром и вечеромперед каждым приемом пищи1 раз в сутки в разное время1 раз в неделю натощак

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 раз в сутки в разное время

Обоснование

На пероральной сахароснижающей терапии рекомендуется проводить самоконтроль гликемии не менее 1 раза в сутки в разное время и 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_p0o0d7[(1)]

Лечение

При дообследовании выявлен уровень холестерина 7,8 ммоль/л. Для лечения сопутствующей патологии показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

верапамила, бисопролола и колестираминаэналаприла, нифедипина и аторвастатинаметопролола, торасемида и фенофибратамоксонидина, бисопролола и гипотиазида

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эналаприла, нифедипина и аторвастатина

Обоснование

Пациентке показана двухкомпонентная гипотензивная терапия. Рациональной комбинацией является назначение ингибитора АПФ и антагониста кальция. У больной выявлена гиперхолестеринемия, поэтому ей показано назначение статинов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_1jjn5g[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_plg1aj[(2)]

Лечение

При снижении скорости клубочковой фильтрации <45 мл/мин/1,73 м2 необходима коррекция дозы

Отметьте все подходящие варианты.

аторвастатинанифедипинаметформинагликлазида

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

метформина

Обоснование

Метформин противопоказан при скорости клубочковой фильтрации <45 мл/час https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_1nq1mu[(1)]

Вариатив

Наблюдение пациентки с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией должно включать регулярную оценку

Отметьте все подходящие варианты.

результатов непрерывного мониторирования уровня глюкозы кровиальбуминурииультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностейэхокардиографии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

альбуминурии

Обоснование

Мониторинг больных с сахарным диабетом включает контроль микроальбуминурии 1 раз в год. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_p0o0d7[(1)]

Вариатив

Кратность посещения врача-офтальмолога в рамках мониторинга пациента с сахарным диабетом без диабетической ретинопатии составляет +_____+ раза/раз в год

Отметьте все подходящие варианты.

2431

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Пациентам с сахарным диабетом 2 типа без диабетической ретинопатии показан ежегодный осмотр офтальмолога. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.10-й выпуск, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_p0o0d7[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Сахарный диабет 2 типа

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Сахарный диабет 2 типа