Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 23 лет обратился в поликлинику к врачу-ревматологу
Жалобы
* на развитие артрита суставов II, III, IV пальцев левой стопы с сосискообразной дефигурацией,
I пальца правой стопы,
* боли в пятках, своде стопы, болезненность и припухание в области ахиллова сухожилия и голеностопного сустава справа,
* повышение температуры тела до 37,8°С,
* болезненность при мочеиспускании,
* чувство песка в глазах, выделение в углах глаз по утрам.
Анамнез заболевания
• Заболел неделю назад, когда повысилась температура тела, затем стали беспокоить нерезкие боли при мочеиспускании, развилась картина асимметричного артрита, конъюнктивита.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: курит, алкоголь употребляет.
* За 2 месяца до заболевания отметил выделения из мочеиспускательного канала. Был в командировке, к врачам не обращался.
Объективный статус
* При осмотре состояние удовлетворительное.
* Температура тела 37,9°С.
* При осмотре кожных покровов обращают на себя внимание признаки кератодермии стоп, сосискообразная дефигурация пальцев стоп с эритемой, эритема и значительное увеличение в объеме 1 пальца правой стопы, признаки артрита голеностопного сустава, ахиллодинии.
* Увеличены паховые лимфоузлы справа до 3,5 см.
* Катаральный конъюнктивит.
* В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС - 82 в, минуту. АД – 115 и 70 мм рт. ст.
* Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Объективный статус 1.pngОбъективный статус 2.png.jpgОбъективный статус 3.png.jpgОбъективный статус 4.pngОбъективный статус 5.png
Результаты лабораторных методов обследования
Определение ревматоидного фактора (РФ)
Исследование
Результат
Единицы
Референсные значения
Ревматоидный фактор
отр
МЕд/мл
<30,0
Исследование соскоба уретры для определения Chlamydia trachomatis
Исследование
Результат
Референсные значения
антигены хламидии (ПИФ)
+ обнаружены
отрицательный
Chlamydia trachomatis, ДНК
положительный (+++)
отрицательный
Определение антител класса IgG к двуспиральной ДНК и экстрагируемому нуклеарному антигену
Исследование
Результат
Единицы
Референсные значения
Антитела класса IgG к двуспиральной ДНК (Anti-dsDNA)
3,7
МЕ/мл
< 20
Антитела класса IgG к экстрагируемому нуклеарному антигену
На рентгенограммах дистальных отделов стоп (ДОС) выявляются сужения суставных щелей, асимметричные эрозии, преимущественно в мелких суставах стоп.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исследование соскоба уретры для определения Chlamydia trachomatis
определение ревматоидного фактора (РФ)
Обоснование
Учитывая условия задачи, диагноз возможного хламидийного артрита допустим у больных серонегативным артритом по ревматоидному фактору на основании лабораторного подтверждения триггерной инфекции, полученный не менее 2 методами его диагностики, один из которых – полимеразная цепная реакция (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени». При клинически выраженном уретрите доказанное инфицирование – положительный результат соскоба уретры, полученный методами прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) или ПЦР. При возможности - подтверждение хламидиоза «золотым стандартом» диагностики - культуральным методом с использованием живых клеток Hela L929, Mc Coy.
(Ревматические болезни/ Руководство для врачей/Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. -М.: Медицина, 1997, стр. 330)
Б.С. Белов, С.В. Шубин, Р.М. Балабанова, Ш.Ф. Эрдес. Реактивные артриты. Научно-практическая ревматология. 2015;53(4):414–420)
Для подтверждения/исключения серопозитивности артрита по РФ. У больных реактивным артритом (РеА) РФ отрицательный.
(Ревматические болезни/ Руководство для врачей/Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. -М.: Медицина, 1997, стр. 326)
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенография стоп
рентгенография пяточных костей
Обоснование
Патогномоничными для РеА являются ассиметричные эрозии суставов пальцев стоп и плюсневых суставов.
(Ревматические болезни/ Руководство для врачей/Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. -М.: Медицина, 1997, стр. 329)
Патогномоничными для РеА признаются «рыхлые» костные разрастания (шпоры) пяточных костей и их эрозии, периоститы пяточных костей и фаланг пальцев стоп.
(Ревматические болезни/ Руководство для врачей/Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. -М.: Медицина, 1997, стр. 329)
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
инфекциониста
Обоснование
Для исключения ВИЧ, гепатитов В и С.
(Ревматические болезни/ Руководство для врачей/Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. -М.: Медицина, 1997, стр. 329
Б.С. Белов, С.В. Шубин, Р.М. Балабанова, Ш.Ф. Эрдес. Реактивные артриты. Научно-практическая ревматология. 2015;53(4):414–420.)
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Реактивный артрит
Обоснование
У пациента лабораторно подтвержденные признаки хламидийной инфекции, ассиметричный артрит суставов нижних конечностей, симптомы воспалительного процесса в мочеполовом тракте и конъюнктивит, а также поражение кожи, развившиеся в молодом возрасте.
(Ревматические болезни/ Руководство для врачей/Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. -М.: Медицина, 1997, стр. 329)
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антибиотики
Обоснование
Известны контролируемые исследования, свидетельствующие о положительном эффекте антибактериальной терапии. При обострениях хламидийного уретрита раннее применение антибиотиков способно предупредить рецидив артрита.
(Ревматические болезни/ Руководство для врачей/Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. -М.: Медицина, 1997, стр. 331)
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов
Обоснование
Для лечения урогенитального хламидиоза при РеА в качестве препаратов выбора рекомендуются антибиотики из групп макролидов или тетрациклинов, назначаемые в течение 28–30 дней. При непереносимости
или неэффективности указанных препаратов применяют фторхинолоны.
(Ревматические болезни/ Руководство для врачей/Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. -М.: Медицина, 1997, стр. 331)
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
прием НПВП
Обоснование
Лечебные программы, как и при других артритах обязательно включают прием НПВП
(Ревматические болезни/ Руководство для врачей/Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. -М.: Медицина, 1997, стр. 331)
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
иммунодефицита человека
Обоснование
РеА, возникший на фоне уже существующей ВИЧ-инфекции, имеет обычную клиническую симптоматику, не влияя на течение иммунодефицита. Назначение по поводу затяжного суставного процесса иммуносупрессивной терапии может спровоцировать развёртывание полной картины СПИД.
(Ревматические болезни/ Руководство для врачей/Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. -М.: Медицина, 1997, стр. 330)
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
миокардит
Обоснование
Из внесуставных проявлений миокардит, нарушение ритма и проводимости наблюдаются у 1/3 больных.
(Ревматические болезни/ Руководство для врачей/Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. -М.: Медицина, 1997, стр. 328)
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
глюкокортикоидами внутрь не более 10 мг/сутки
Обоснование
При наличии выраженных прогностически неблагоприятных системных проявлений (нефрит, кардит и др.) глюкокортикоиды назначают внутрь в средних дозах.
(Б.С. Белов, С.В. Шубин, Р.М. Балабанова, Ш.Ф. Эрдес. Реактивные артриты. Научно-практическая ревматология. 2015;53(4):414–420.)
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метотрексат / сульфасалазин / азатиоприн
Обоснование
При агрессивном течении заболевания возможно применение метотрексата по 10-20 мг/нед п/к на протяжении 5-15 недель
(Ревматические болезни под редакцией академика В.А.Насоновой и д.м.н. Н.В.Бунчука, «Медицина», 1997, стр. 331.
При хроническом течении РеА назначают сульфасалазин, метотрексат, азатиоприн.
Б.С. Белов, С.В. Шубин, Р.М. Балабанова, Ш.Ф. Эрдес. Реактивные артриты. Научно-практическая ревматология. 2015;53(4):414–420.)
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обследование и лечение половых партнёров
Обоснование
Поскольку рецидивы урогенных артритов могут быть связаны с повторным инфицированием, необходимо обследование половых партнеров больных и обязательное проведение им соответствующего антибактериального лечения.
(Ревматические болезни под редакцией академика В.А.Насоновой и д.м.н. Н.В.Бунчука, «Медицина», 1997, стр. 331)
Показать разбор решения
Диагноз
Реактивный артрит
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
