Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 174

Правильный ответ:

• анализ крови на антинуклеарный фактор (АНФ)
• клинический анализ крови
• анализ крови на С-реактивный белок

Обоснование

АНФ – иммунологический маркер, характерный для олигоартикулярного варианта ювенильного артрита Рекомендуется проведение иммунологического анализа крови всем пациентам для установления диагноза, исключения других вариантов юношеского артрита и других ревматических болезней. Комментарии: определяются концентрации иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивного белка, ревматоидный фактор, комплемент, антистрептолизин О, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (ССР), антитела к комплементу, антитела к двуспиральной ДНК, антинейтрофильные антитела, SLc70; HLA-B27 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_3qn1q[(1)]

Позволяет выявить увеличение СОЭ как показателя активности воспалительного процесса. Рекомендуется проведение клинического анализа крови всем пациентам для установления диагноза. Комментарии: при олигоартрите изменения показателей периферической крови, как правило, не выявляются, но может быть повышение СОЭ, уровень гемоглобина, число лейкоцитов и тромбоцитов – в пределах нормы; https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_pro9g[(1)]

С-РБ – маркер активности воспалительного процесса Рекомендуется проведение иммунологического анализа крови всем пациентам для установления диагноза, исключения других вариантов юношеского артрита и других ревматических болезней [2, 3, 4, 5]. Комментарии: определяются концентрации иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивного белка, ревматоидный фактор, комплемент, антистрептолизин О, антинуклеарный фактор, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (ССР), антитела к комплементу, антитела к двуспиральной ДНК, антинейтрофильные антитела, SLc70; HLA-B27 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_3qn1q[(1)]

Правильный ответ:

• биомикроскопия глаза (исследование при помощи щелевой лампы)
• рентгенография суставов
• УЗИ сустава

Обоснование

Рекомендуется проведение консультации окулиста с обязательной биомикроскопией глаза. Комментарии: проводится всем пациентам для исключения увеита, а также пациентам, получающим глюкокортикоиды для исключения осложненной катаракты. Для данного варианта течения ЮИА характерно частое выявление увеита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_d3uup[(1)]

Выявление характерных изменений: кистовидные просветления, эпифизарный остеопороз, эрозии, ускорение роста кости, дифференциальная диагностика с другими заболеваниями суставов. Рекомендуется проведение рентгенографии пораженных суставов. Комментарии: выявляет остеопороз, деструктивные изменения костных структур, изменение суставной щели, целостность суставных поверхностей костей, составляющих сустав, наличие эрозий, узурации суставных поверхностей, кисты, очаги некроза костной ткани, подвывихи, переломы, остеофиты, кальцинаты и др. Необходимо одновременное исследование симметричных суставов. Изменения хрящевой и костной ткани выявляются у большинства пациентов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_511mh[(1)]

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования пораженных суставов Комментарии: определяется количество синовиальной жидкости, состояние синовиальной оболочки и суставного хряща. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_ocq1b[(1)]

Правильный ответ:

• Ювенильный артрит, пауци(олиго)артикулярный вариант

Обоснование

Длительность артрита более 6 недель, поражение 3 суставов, умеренно выраженные суставной синдром и повышение СОЭ и С-РБ, ограничение объема движений в суставах без ограничения способности к самообслуживанию https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#paragraph_7jv6l[(1)]

Правильный ответ:

• поражение глаз (увеит)

Обоснование

Частота развития увеита при олигоартикулярном варианте ювенильного артрита составляет 20-40%. В Северной Америке и Европе олигоартритом преимущественно болеют девочки, соотношение девочек/мальчиков составляет 3:1. У детей с увеитом соотношение девочки/мальчики больше – от 5:1 до 6,6:1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#paragraph_o6rul[(1)]

Правильный ответ:

• злокачественными новообразованиями костно-суставной системы

Обоснование

Симптомами артрита могут проявляться лейкозы, опухоли костно-суставного аппарата. КТ проводится пациентам с моноартритом или поражением двух суставов, для дифференциальной диагностики с туберкулезом костей, остеомиелитом, опухолями костей, метастазами в кости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#paragraph_m9cu6[(1)]

Правильный ответ:

• 2 раза в год

Обоснование

2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_22f7j[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Не рекомендуется проведение монотерапии НПВП более 2 мес. у всех пациентов вне зависимости от факторов неблагоприятного прогноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_9nimr[(1)]

Правильный ответ:

• метотрексатом

Обоснование

Метотрексат – основной базисный препарат для лечения ювенильного артрита Рекомендуется назначение метотрексата 10-15 мг/м2 1 раз в неделю подкожно или внутримышечно. Комментарии: рекомендуется применение сразу после верификации диагноза при высокой активности болезни при наличии факторов неблагоприятного прогноза; https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_j61rd[(1)]

Правильный ответ:

• проводится 1 раз в год

Обоснование

Пациентам, получающим иммунодепрессанты, — проведение реакции Манту и КТ грудной клетки 1 раз в год; https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПЕДИАТРОВ. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ. СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ. ФГАУ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ МИНЗДРАВА РОССИИ. ГОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА МИНЗДРАВА РОССИИ, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#list_item_7dm1vh[(1)]

Правильный ответ:

• 1 раз в 6 месяцев

Обоснование

Рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 мес. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_4n61d[(1)]

Правильный ответ:

• отменить на 5-7 дней, затем контрольная сдача биохимического анализа крови

Обоснование

Комментарии: рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить прием иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы; рекомендуется биохимический анализ крови повторить через неделю. Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.-144с. (стр.34) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПЕДИАТРОВ. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ. СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ. ФГАУ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ МИНЗДРАВА РОССИИ. ГОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА МИНЗДРАВА РОССИИ, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#Ведение_пациента_получающего_ГК_и_или_иммунодепрессанты[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#paragraph_l35vb[(1)]

Правильный ответ:

• статические ортезы (стельки, лонгеты, шины)

Обоснование

Рекомендуются статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/[Клинические рекомендации Минздрава России. Юношеский артрит у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_324/#list_item_fp1kf[(1)]