+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 144

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Первородящая пациентка 25 лет 10 января доставлена в родильный дом.

Жалобы

На нерегулярные схваткообразные боли в нижних отделах живота, беспокоящие в течение последних 2 часов.

Анамнез заболевания

Настоящая беременность – первая, протекала без осложнений. Общая прибавка массы тела за беременность составила 11 кг.

Анамнез жизни

Пациентка в росте и развитии не отставала от сверстников. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит), ОРВИ, грипп. Менархе в 13 лет. Менструальная функция не нарушена. Первый день последней менструации – 3 апреля прошлого года

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост – 168 см, вес – 72 кг. ИМТ = 25,5. Кожные покровы обычного цвета, сухие, чистые. Язык не обложен, влажный. Область зева не гиперемирована. Отеков нет. Пульс 92 удара в минуту, удовлетворительного качества. АД 120/75 мм рт. ст. на обеих руках. Температура тела 36,70С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный. Стул оформленный, обычного цвета, ежедневный. Выделения из половых путей светлые, слизистые. _Status obstetricus_: матка в нормальном тонусе, возбудима и безболезненна при пальпации. Высота стояния дна матки – на 38 см выше лона. Окружность живота – 92 см. Положение плода продольное. В дне матки определяется округлая плотная баллотирующая крупная часть плода. Над входом в малый таз определяется крупная, небаллотирующая предлежащая часть плода неправильной формы. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту, выслушивается на 2 см выше пупка. Размеры таза: 25-28-31-20. Индекс Соловьева – 15 см. Размер Франка – 11 см. _Per vaginum_: влагалище узкое, шейка матки размягчена, укорочена до 1,5 см, цервикальный канал проходим для 1 пальца. Через своды влагалища определяется мягкая крупная предлежащая часть плода, расположенная над входом в малый таз. Крестцовая впадина выражена, таз емкий, мыс не достижим, экзостозов в малом тазу нет. Воды целы. Выделения из половых путей светлые, слизистые.

Результаты обследования

Точка наилучшего выслушивания сердечной деятельности плода

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту, выслушивается на 2 см выше пупка.

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование

При УЗИ определяется один плод в тазовом предлежании (чисто ягодичном). По данным фетометрии плод по размерам соответствует доношенному сроку, предполагаемая масса плода 3500 г. Головка плода согнута (угол между затылочной костью и позвоночником больше 110 градусов). Плацента расположена по передней стенке матки, степень зрелости (G) III. Возле шеи плода петли пуповины не определяются. Околоплодных вод – достаточное количество (ИАЖ 14).

Вопросы по задаче

Диагноз

Данной пациентке установлен диагноз «Тазовое предлежание плода» на основании результатов наружного акушерского обследования и

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • влагалищного исследования

Обоснование

*Методы диагностики* Наружное акушерское исследование. Влагалищное исследование. … Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» - ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ – Методы диагностики (стр. 399) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/[Клинические рекомендации РОАГ. Тазовое предлежание плода, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/#strong_class_underline_2_2_Физикальное_обследование_strong[(1)]

План обследования

При проведении наружного акушерского обследования пациентки в пользу тазового предлежания плода свидетельствуют данные пальпации дна матки (первый прием пальпации Леопольда-Левицкого), нижнего сегмента матки (третий прием пальпации Леопольда-Левицкого), а также

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • точка наилучшего выслушивания сердечной деятельности плода

Обоснование

Признаки ТП (тазового предлежания) при наружном и влагалищном исследованиях: - высокое стояние дна матки…; - головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) – над входом в таз…; - сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» - ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ (стр. 399) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/[Клинические рекомендации РОАГ. Тазовое предлежание плода, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/#paragraph_7s3j2p[(1)]

План обследования

Для уточнения диагноза у данной пациентки необходимым рутинным инструментальным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ультразвуковое исследование

Обоснование

*Методы диагностики* … УЗИ. МРТ, КТ (не является рутинной процедурой). Рентгенопельвиометрия (не является рутинной процедурой). Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» - ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ – Методы диагностики (стр. 399) УЗИ (ультразвуковое исследование) при ТП (тазовом предлежании) наиболее информативно и должно включать определение следующих параметров: * вид тазового предлежания (полное, неполное); * подсчет предполагаемой массы плода; * количество вод (амниотический индекс); * локализацию плаценты; * описание пуповины (расположение, обвитие вокруг шеи плода); * аномалии плода; * определение степени разгибания головки плода (согнута, разогнута, нейтральное положение) и запрокидывание ручек; * допплерометрия магистральных сосудов плода. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» - ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ – Ультразвуковое исследование (стр. 400) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/[Клинические рекомендации РОАГ. Тазовое предлежание плода, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/#list_item_c1av18[(1)]

Акушерская тактика

Данной пациентке показано родоразрешение посредством

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • консервативного ведения родов через естественные родовые пути

Обоснование

*Условия для родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути:* - отсутствие сужения таза и других причин, препятствующих неосложненным родам как в головном, так и в тазовом предлежании; - отсутствие синдром задержки роста плода и гипоксии плода; предполагаемая масса плода не менее 2500 и не более 3600 г; - предлежание ягодичное (полное или неполное); - отсутствует разгибание головки и/или запрокидывание ручек; - нет в анамнезе кесарева сечения. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» - Роды через естественные родовые пути (стр. 404) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/[Клинические рекомендации РОАГ. Тазовое предлежание плода, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/#list_item_2k1im6[(1)]

Акушерская тактика

Основные принципы ведения вагинальных родов при тазовом предлежании у данной пациентки предполагают постоянное мониторирование состояния плода и

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • максимальное сохранение плодного пузыря

Обоснование

Нормальные роды в тазовом (чисто ягодичном или смешанном) предлежании предполагают: . постоянное мониторирование состояния плода; . максимальное сохранение плодного пузыря; . нормальный характер родовой деятельности и скорость раскрытия шейки матки; . активное участие роженицы во втором периоде родов; . оказание акушерского пособия; . оказание классического ручного пособия; . ведение третьего периода родов и послеродового периода. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_if1fdj#paragraph_if1fdj[(1)]

Акушерская тактика

Данной пациентке с тазовым предлежанием плода в первом периоде родов проведение амниотомии возможно только по строгим показаниям, поскольку данная процедура повышает риск

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • выпадения и сдавления пуповины

Обоснование

Первый период родов ведется по протоколу нормальных родов … - Амниотомия должна проводиться по строгим клиническим показаниям, так как повышает риск выпадения и сдавления пуповины (…). Необходимости в проведении рутинной амниотомии при родах в тазовом предлежании нет. … Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» - Роды через естественные родовые пути – I период (стр. 405) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/[Клинические рекомендации РОАГ. Тазовое предлежание плода, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/#list_item_j9o2al[(1)]

Акушерская тактика

Введение окситоцина в родах при тазовом предлежании плода у данной пациентки допускается на фоне эпидуральной анальгезии только при

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • редких схватках

Обоснование

Первый период родов ведется по протоколу нормальных родов … - Родостимуляция не рекомендуется. Введение окситоцина допускается только при редких схватках (…) на фоне эпидуральной анальгезии (…). При излившихся околоплодных водах при ТП (тазовом предлежании) использование окситоцина показано для профилактики слабости родовых сил в активную фазу родов. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» - Роды через естественные родовые пути – I период (стр. 405) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/[Клинические рекомендации РОАГ. Тазовое предлежание плода, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/#list_item_vc0vmb[(1)]

Акушерская тактика

В рамках обезболивания первого периода родов у данной пациентки с тазовым предлежанием плода следует отдать предпочтение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • медикаментозной анестезии

Обоснование

Первый период родов ведется по протоколу нормальных родов … В родах не должна рутинно использоваться перидуральная анестезия (…). По возможности ее следует максимально избегать, поскольку она снижает рефлекторный ответ тазового дна, играющий важную роль в сохранении нормального биомеханизма родов при ТП (тазовом предлежании). Предпочтение следует отдать медикаментозному виду анестезии. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» - Роды через естественные родовые пути – I период (стр. 406) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/[Клинические рекомендации РОАГ. Тазовое предлежание плода, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/#list_item_5703ad[(1)]

Акушерская тактика

Через 10 часов от начала регулярной родовой деятельности у данной пациентки появились потуги по 50-55 секунд через 1-2 минуты. Тазовый конец плода находится на тазовом дне роженицы. Ягодицы плода прорезались. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Оптимальной тактикой ведения родов в данный момент является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • оказание пособия по Цовьянову

Обоснование

Пособие при рождении ребенка … - В *отечественной* клинической практике при родах в чисто ягодичном предлежании после прорезывания ягодиц используют ручное акушерское пособие по Цовьянову. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» - II период родов (стр. 406) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/[Клинические рекомендации РОАГ. Тазовое предлежание плода, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/#paragraph_tsk7m7[(1)]

Акушерская тактика

После рождения плода до нижних углов лопаток у данной пациентки обнаружено самостоятельное рождение задней ручки и запрокидывание передней ручки плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Оптимальной тактикой ведения родов на данном этапе является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • классическое ручное пособие по выведению ручек плода

Обоснование

- При задержке рождения ручек и головки плода после рождения туловища оказывают классическое ручное пособие по выведению ручек плода: … Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» - II период родов – Рождение ручек (стр. 407) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/[Клинические рекомендации РОАГ. Тазовое предлежание плода, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/#list_item_65rca5[(1)]

Вариатив

Для облегчения рождения последующей головки плода у данной пациентки использовали метод Брахта, сущность которого заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • надавливании ассистентом над лоном для сгибания головки и поднятии врачом туловища плода к симфизу пациентки

Обоснование

Для облегчения рождения последующей головки ассистент надавливает над лоном для сгибания головки, врач при этом поднимает туловище плода к симфизу матери (метод Брахта – одобрен для использования в Европе); Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» - II период родов – Рождение головки (стр. 408) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/[Клинические рекомендации РОАГ. Тазовое предлежание плода, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/#paragraph_tau1gi[(1)]

Вариатив

Во избежание развития острой внутриутробной гипоксии и интранатальной гибели плода у данной роженицы, изгнание плечевого пояса и последующей головки плода должно произойти в ближайшие ++______++ минут после рождения плода до нижних углов лопаток

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 3-5

Обоснование

Изгнание плечевого пояса и головки должно произойти в ближайшие 3-5 минут. Задержка рождения плода более 5-6 минут чревата развитием острой гипоксии и интранатальной гибелью плода. Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)» - II период родов – Рождение головки (стр. 408) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/[Клинические рекомендации РОАГ. Тазовое предлежание плода, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP626/#list_item_4n51a7[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации