Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 36 лет, обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
На боли в суставах кистей и стоп, запястьях, появляющиеся в ранние утренние часы, уменьшающиеся при движении и к вечеру, припухлость суставов кистей, утреннюю скованность в суставах в течение 2-х часов, повышение температуры тела до 37,5оС вечером.
Анамнез заболевания
Больна в течение 2-х месяцев, когда появились боли в суставах кистей. Связывала свое состояние с перенапряжением рук во время работы и переохлаждением. Принимала нимесулид, с временным положительным эффектом. В течение последних 2 недель утренняя скованность в суставах, общая слабость, субфебрильная температура. К врачу не обращалась. Последние 7 дней боли и припухлость в суставах кистей, лучезапястных суставах, суставах стоп. Самостоятельно сдала клинический анализ крови, обращает на себя внимание ускорение СОЭ 51 мм/час.
Анамнез жизни
Работает маляром. Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. Травмы отрицает. Операции – кесарево сечение, аппендэктомия. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ (1-2 раз в год), хронический тонзиллит, хронический гастрит. Наличие туберкулеза, сахарного диабета отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Замужем. Mensis с 13 лет, роды – 2. Дети здоровы.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно-влажные. Нормостенического телосложения. Рост 164 см, вес 51 кг, ИМТ=19кг/м2. При осмотре отмечается дефигурация проксимальных, дистальных межфаланговых, пястнофаланговых суставов кистей, лучезапястных, правого локтевого суставов за счет экссудативных изменений, при пальпации суставов – повышение температуры, умеренная болезненность, положительный симптом «поперечного» сжатия кистей, объем движений ограничен. Температура тела 36,4°С. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Прекардиальная область не изменена. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпаторно безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
Результаты обследования
Наличие ревматоидного фактора в сыворотке
Показатель
Результат
Норма
Ревматоидный фактор
112
<30 МЕ/мл
Уровень С-реактивного белка в сыворотке
Показатель
Результат
Норма
С-реактивный белок
32,7
0-5 мг/л
Результаты обследования
Обзорная рентгенография кистей
*Заключение:* Околосуставной остеопороз в области пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительно сужены щели отдельных пястно-фаланговых суставов.
Обзорная рентгенография кистей
{nbsp}
*Заключение:* Ревматоидный артрит I стадии.
Пациентке была назначена терапия метотрексатом в дозе 17,5 мг в неделю, фолиевая кислота 5 мг в неделю, при болях пациентка принимает целекоксиб в таблетках 1-2 раза в неделю. Обратилась на амбулаторный прием с целью проведения лабораторного обследования на фоне приема препаратов. Отмечает уменьшение болей в суставах, утренняя скованность в кистях до 20 минут, при осмотре припухших суставов нет. Не температурит. Получены результаты проведенных анализов крови.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
уровня С-реактивного белка в сыворотке
наличия ревматоидного фактора в сыворотке
Обоснование из источника
* Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_p4ks4i[(1)]
* Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания [17, 18, 181].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_6mn9qr[(1)]
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
обзорную рентгенографию кистей
Обоснование из источника
* Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов [18, 31].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_9v2mji[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
Серопозитивный ревматоидный артрит, I рентгенологическая стадия
Обоснование из источника
Приложение Г1. Классификационные критерии РА (ACR/EULAR)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#table_13n4eo[(1)]
Диагноз выставлен согласно классификационным критериям ревматоидного артрита (АCR/EULAR, 2010):
Сумма баллов выше 6 баллов подтверждает диагноз ревматоидного артрита.
У данной пациентки 8 баллов
{nbsp}
А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов):
-- 1 крупный сустав (0 баллов)
-- 2-10 крупных суставов (1 балл)
-- 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) (2 балла)
-- 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) (3 балла)
>10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) (5 баллов)
{nbsp}
B. Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
-- Отрицательные (0 баллов)
-- Слабо положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза) (2 балла)
-- Высоко положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза) (3 балла)
{nbsp}
C. Результаты лабораторных методов определения «острофазовых» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
Нормальные значения СОЭ и СРБ (0 баллов)
Повышение СОЭ или СРБ (1 балл)
{nbsp}
D. Длительность артрита (0-1 балл)
<6 недель (0 баллов)
≥6 недель (1 балл).
Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_msi97t[(2)]
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации):
1. 1 стадия - околосуставной остеопороз
2. 2 стадия - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
3. 3 стадия - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах
4. 4 стадия - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз
5. Развернутая характеристика рентгенологических стадий (определяется по рентгенограммам суставов кистей и стоп):
.. 1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
.. 2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.
.. 3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.
.. 4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_5q512q[(3)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
дистальные межфаланговые
Обоснование из источника
* Оценка статуса пациента основывается на выделении 4 категорий суставов:
* Суставы исключения:
** Не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов
* Крупные суставы:
** Плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные
* Мелкие суставы:
** Пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястные суставы
* Другие суставы:
** Суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный и др.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_di7mu3[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
метотрексат
Обоснование из источника
* МТ** рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат "первой линии" терапии приложение Г6 и Г7).
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_bq716h[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
исследование уровня хорионического гонадотропина
Обоснование из источника
* Исследование уровня хорионического гонадотропина рекомендуется проводить женщинам фертильного возраста с РА перед назначением противоревматических препаратов, запрещенных к применению в период гестации и кормления грудью [26, 27].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_f0doai[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
фолиевой кислоты
Обоснование из источника
* На фоне лечения МТ{asterisk}{asterisk} рекомендуется прием фолиевой кислоты{asterisk}{asterisk} (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ{asterisk}{asterisk} [79, 80].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_n7nu4q[(1)]
К факторам риска НЛР (в первую очередь "гепатотоксичности") МТ{asterisk}{asterisk} относятся отсутствие приема фолиевой кислоты{asterisk}{asterisk}, наличие сахарного диабета, ожирение, гиперлипидемия (гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет - факторы риска неалкогольного стеатоза печени), интеркуррентные инфекции, пожилой возраст, избыточное потребление алкоголя.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_3vk2co[(2)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
целекоксиб
Обоснование из источника
* Для уменьшения болей в суставах рекомендуется применять НПВП, которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект [56-59].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии: несмотря на уменьшение боли и скованности на фоне лечения НПВП, они не влияют на прогрессирование деструкции суставов;
* практически все НПВП могут уменьшать боль при назначении в дозах, значительно меньших, чем те, что требуются для подавления воспаления;
* одновременное использование 2-х и более НПВП увеличивает риск развития НЛР;
* При умеренной вероятности развития осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать селективные НПВП (с-НПВП) без дополнительной профилактики или неселективные НПВП (н-НПВП) на фоне медикаментозной профилактики HP (ингибиторы протонного насоса (ИПП) [56, 59, 60].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_6uns6m[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
клинического анализа крови
Обоснование из источника
Назначение метотрексата требует контроля АСТ, АЛТ, клинического анализа крови (нейтрофилы и тромбоциты) и исследование уровня креатинина.
Приложение Г5. Рекомендации по лабораторному мониторингу пациентов с РА, получающих противоревматическую терапию
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#table_9kk217[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
отмену метотрексата
Обоснование из источника
У данной пациентки в анализах есть превышение концентрации АСТ/АЛТ верхней границы нормы более чем в 3 раза, что, согласно рекомендациям, требует отмены метотрексата. Возобновить прием метотрексата в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей.
Лечение МТ** следует прервать при превышении концентрацией АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы (ВГН) более чем в 3 раза и возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_tbaeu4[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
рекомендована против пневмококковой инфекции
Обоснование из источника
* Всем пациентам с РА при отсутствии противопоказаний до начала лечения (МТ{asterisk}{asterisk}, СУЛЬФ{asterisk}{asterisk}, ЛЕФ{asterisk}{asterisk}, ГХ{asterisk}{asterisk}), ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепрессанты) и тсБПВП (селективные иммунодепрессанты: БАРИ{asterisk}{asterisk}, ТОФА{asterisk}{asterisk}, УПА{asterisk}{asterisk}) рекомендуется проведение вакцинации инактивированными вакцинами против инфекции вирусом гриппа и инактивированными вакцинами против пневмококковой инфекции [171-173].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_uqdraa[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
костного анкилоза
Обоснование из источника
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации):
1. 1 стадия - околосуставной остеопороз
2. 2 стадия - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
3. 3 стадия - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах
4. 4 стадия - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_5q512q[(1)]
Показать диагноз и решение из источника
Диагноз
Серопозитивный ревматоидный артрит, I рентгенологическая стадия
Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
