Скорая медицинская помощь - кейс 214

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• исследование кислотно-основного состояния (КОС)
• общий и биохимический анализы крови

Обоснование

Лабораторный мониторинг: 1) Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 ч. 2) Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. 3) Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток. 4) Na{plus}, К{plus} плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА. 5) Расчет эффективной осмолярности. 6) Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще. 7) Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#table_3g25pm[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#table_6b603b[(2)]

Лабораторный мониторинг: 1) Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 ч. 2) Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. 3) Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток. 4) Na{plus}, К{plus} плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА. 5) Расчет эффективной осмолярности. 6) Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще. 7) Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.] , стр. 53 https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#table_6b603b[(1)]

Лабораторный мониторинг: 1) Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 ч. 2) Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. 3) Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток. 4) Na{plus}, К{plus} плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА. 5) Расчет эффективной осмолярности. 6) Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще. 7) Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.] , стр. 53 https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#table_3g25pm[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#table_6b603b[(2)]

Правильный ответ:

• УЗИ органов брюшной полости, почек

Обоснование

Рекомендуется для диагностики и дифференциальной диагностики ОПП (особенно пациентам с олиго/анурией и подозрением на постренальное ОПП) проводить ультразвуковое исследование почек (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств – 1). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#table_6b603b[(1)]

Правильный ответ:

• Кетоацидотическая и уремическая кома. Терминальная почечная недостаточность. Гиперкалиемия

Обоснование

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#paragraph_u1gu8s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/[Клинические рекомендации. Острое повреждение почек (ОПП). Профессиональные ассоциации: Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, Национальное общество специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/#paragraph_bvu8qf[(1)]

Правильный ответ:

• тяжелой

Обоснование

[cols="25%,25%,25%,25%"] 4+h| Классификация ДКА по степени тяжести .2+h| Показатели 3+h| Степень тяжести ДКА h| легкая h| умеренная h| тяжелая a| Глюкоза плазмы (ммоль/л) a| >13 a| >13 a| >13 a| Калий сыворотки a| >3.5 a| >3.5 a| <3.5 до начала лечения a| рН артериальной крови1 a| <7.3 a| <7.25 a| <7.0 a| Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) a| 15 - 18 a| 10 - 15 a| <10 a| Кетоновые тела в моче a| {plus} a| {plus}{plus} a| {plus}{plus}{plus} a| Кетоновые тела в сыворотке a| ↑↑ a| ↑↑ a| ↑↑↑↑↑↑ a| Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 a| Вариабельна a| Вариабельна a| Вариабельна a| Анионная разница3^ a| >10 a| >12 a| >14 a| САД, мм рт. ст. a| a| a| <90 a| ЧСС a| a| a| >100 или < 60 a| Нарушение сознания a| Ясное a| Ясное или сонливость a| Сопор или кома {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#table_8qb2mq[(1)]

Правильный ответ:

• инсулина 10 ЕД в/в, затем 0,1 ЕД/кг/ч

Обоснование

После болюсного введения 10 Ед инсулина лучше наладить постоянную внутривенную его инфузию (в начале промыть систему раствором инсулина), дозируя по показателю сахара крови, который должен контролироваться каждый час экспресс-полосками и каждые 2 ч лабораторно. При уровне глюкозы более 20 ммоль/л назначается простой инсулин 6 Ед/ч, 15-20 мммоль/л – 3 Ед/ч, 10-15 ммоль/л – 2 Ед/ч, 5-10 ммоль/л – 1 Ед/ч. При глюкозе менее 5 ммоль/л инсулин вводить не следует. Если через 2 ч эффекта от такой терапии нет, дозу инсулина удваивают. Крайне важно снижать уровень сахара медленно, так как в противном случае увеличивается риск отека головного мозга и развития судорожного синдрома. Внутривенное введение инсулина продолжается до тех пор, пока уровень кетоновых тел не станет отрицательным или только «1{plus}» (обычно через 24–48 ч). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#Внутривенная_в_в_инсулинотерапия[(1)]

Правильный ответ:

• декомпенсированного метаболического ацидоза

Обоснование

Нормальный или сниженный уровень РаСО2 при уменьшении рН указывает на формирование первичного метаболического ацидоза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#table_s68sf6[(1)]

Правильный ответ:

• срочно начать проведение гемодиализа

Обоснование

Пациенту с терминальной почечной недостаточностью показано срочное проведение гемодиализа У больных ХБП С5 рекомендуем начинать лечение ГД в экстренном порядке при развитии жизнеугрожающих осложнений ТПН: нарушения функций ЦНС (энцефалопатия/когнитивные нарушения); … декомпенсации метаболического ацидоза; гиперкалиемии; …. https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/[Клинические рекомендации. Острое повреждение почек (ОПП). Профессиональные ассоциации: Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, Национальное общество специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/#table31[(1)]

Правильный ответ:

• NaCl 0,9%

Обоснование

На догоспитальном этапе или в приемном отделении: * Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела; * Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м; * 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#list_item_qrt44m[(1)]

Правильный ответ:

• >6,5 ммоль/л и/или наличие характерных ЭКГ-признаков

Обоснование

В реальной практике удобнее использовать клинический подход: угрожающая жизни гиперкалиемия (>6,5 ммоль/л и/или наличие характерных ЭКГ-признаков); не угрожающая жизни гиперкалиемия (<6,5 ммоль/л и/или отсутствие характерных ЭКГ-признаков) https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/[Клинические рекомендации. Острое повреждение почек (ОПП). Профессиональные ассоциации: Ассоциация нефрологов России, Научное общество нефрологов России, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, Национальное общество специалистов в области гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/AKI_final/#paragraph_3cupg7[(1)]

Правильный ответ:

• 2 раза в день

Обоснование

Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#list_item_koas2n[(1)]

Правильный ответ:

• понтинного миелинолиза

Обоснование

Необходимо избегать синдрома осмотической демиелинизации (СОД), понтинный миелинолиз – тетрапарез со сниженным мышечным тонусом, ментальными нарушениями, дефицитом черепно- мозговых нервов (преимущественно глазодвигательного), псевдобульбарным синдромом Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах: учебное пособие / под ред. М.Ю. Кирова, В.В. Кузькова.- Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2016.- 256с., стр. 36 Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=paragraph_a8o712#paragraph_a8o712[(1)]

Правильный ответ:

• тетрапарез со сниженным мышечным тонусом

Обоснование

Миелинолиз приводит к следующим состояниям: ментальные нарушения; тетрапарез со сниженным мышечным тонусом; периферический и центральный парез черепных нервов, включающий псевдобульбарный синдром. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=paragraph_a8o712#paragraph_a8o712[(1)]