Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 978

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К врачу-терапевту участковому обратился пациент 50 лет.

Жалобы

на * периодически беспокоящую сухость во рту, * онемение и жжение в стопах.

Анамнез заболевания

* в течение полугода беспокоят онемение и жжение в стопах, * накануне обращения появилась боль в правой ноге при ходьбе более 300 м.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. * Работает строителем. * Около 3 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, получает пероральную сахароснижающую терапию (метформин 2000 мг в сутки, алоглиптин 25 мг в сутки). Мониторинг гликированного гемоглобина и биохимического анализа крови проводился более года назад. * Около года отмечается повышение артериального давления до 165/100 мм рт.ст., регулярной гипотензивной терапии не получает. * Перенесённые заболевания: простудные. * Наследственность: у деда сахарный диабет 2 типа. * Аллергоанамнез: не отягощен. * Вредные привычки: курение. * Питание включает продукты с большим количеством простых углеводов и животных жиров.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост – 177 см, масса тела – 105 кг, индекс массы тела – 33,5 кг/м2, температура тела – 36,7°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, периферических отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту. АД – 165/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Кожные покровы правой стопы бледные, холодные на ощупь, пульсация тыльной артерии правой стопы снижена. На дистальной фаланге безымянного пальца правой стопы язвенный дефект 0,5×0,5 см без гнойного отделяемого, без эритемы. Снижена тактильная и болевая чувствительность правой стопы. ЛПИ-0,8.

Результаты лабораторных методов обследования

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 9,3%.

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Общий белок, г/л	74,3	66,0-83,0
Билирубин, мкмоль/л	14,5	5,0-21,0
Мочевина, ммоль/л	6,1	2,5-6,4
Общий холестерин, ммоль/л	7,5	0,0-5,3
ЛПНП, ммоль/л	5,9	2,3-5,1
ЛПВП, ммоль/л	0,6	0,72-1,63
Триглицериды, ммоль/л	4,2	0,65-3,61
Креатинин, мкмоль/л	85	58,0-96,0
CKD-EPI	91,6 мл/мин/1,73 м^2^
АСТ, Ед/л	21	0,0-34,0
АЛТ, Ед/л	28	0,0-31,0
Глюкоза, ммоль/л	8,8	3,5-6,1
Калий, ммоль/л	4,5	3,4-5,3

Бактериологическое исследование отделяемого раны

Выявлен рост S.aureus 104 КОЕ/мл.

Анализ мочи на суточную глюкозурию

Глюкоза, суточная экскреция – 6,9 ммоль/сут (норма < 2,8 ммоль/сут).

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковая допплерография нижних конечностей

Атеросклероз артерий нижних конечностей со стенооклюзирующим поражением, стеноз передней большеберцовой артерии до 70%, кровоток магистральный измененный.

Рентгенография стоп

Костно-деструктивных изменений не выявлено.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

бактериологическое исследование отделяемого раныанализ мочи на суточную глюкозуриюсуточное мониторирование уровня глюкозыкоагулограммабиохимический анализ кровигликированный гемоглобин (HbA1c)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бактериологическое исследование отделяемого раны
биохимический анализ крови
гликированный гемоглобин (HbA1c)

Обоснование

Рекомендуется проведение всем пациентам с синдромом диабетической стопы бактериологического исследования тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, что позволит выбрать оптимальный метод борьбы с раневой инфекцией и избежать необоснованного назначения антибиотиков. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение β-гемолитического стрептококка. «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 118. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_s2btrr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_4e084e[(2)]

Мониторинг биохимического анализа крови проводится 1 раз в год. При наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных ФР вопрос о частоте обследований решается индивидуально. «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 48. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_p0o0d7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_23ri97[(2)]

Мониторинг гликированного гемоглобина проводится 1 раз в 3 месяца. При наличии признаков осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных ФР вопрос о частоте обследований решается индивидуально. «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_p0o0d7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_23ri97[(2)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночникаэхокардиография с допплерографиейрентгенография грудной клеткирентгенография стопультразвуковая допплерография нижних конечностей

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенография стоп
ультразвуковая допплерография нижних конечностей

Обоснование

Рекомендовано проведение рентгенографии стоп и голеностопных суставов в двух проекциях всем больным с синдромом диабетической стопы. Рентгенография остается основным методом оценки состояния костей и суставов, позволяющим с высокой достоверностью определять очаги остеолиза (остеомиелит). Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск. 2021, страницы 118. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_s2btrr[(1)]

Пациенту с подозрением на заболевание артерий нижних конечностей рекомендовано проводить диагностику ишемии конечности с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Клинические рекомендации «Синдром диабетической стопы», 2015 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr525_s/[Клинические рекомендации «Синдром диабетической стопы», 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr525_s/#list_item_41svt3[(1)] Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск. 2021, страницы 92-93. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_s2btrr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_ni91np[(2)]

Диагноз

Предполагаемый основной диагноз - это

Отметьте все подходящие варианты.

Сахарный диабет 2 типа. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Язвенный дефект IV пальца правой стопыСахарный диабет 2 типа. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Диабетическая остеоартропатия, острая форма. Язвенный дефект IV пальца правой стопыСахарный диабет 2 типа. Острая ишемия нижних конечностей. Диабетическая ангиопатия. Диабетическая полинейропатия. Трофическая язва IV пальца правой стопыСахарный диабет 2 типа. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Синдром диабетической стопы, ишемическая форма. Трофическая язва IV пальца правой стопы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Сахарный диабет 2 типа. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Язвенный дефект IV пальца правой стопы

Обоснование

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы установлена на основании данных анамнеза (сахарный диабет 2 типа, курение, боль в правой ноге при ходьбе более 300 м, жалобы на жжение и онемение в стопах в течение предшествующего полугода), объективного осмотра (кожные покровы правой стопы бледные, прохладные, пульсация тыльной артерии правой стопы снижена, снижена тактильная и болевая чувствительность), данных инструментального обследования (признаки стеноза при ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей, ЛПИ - 0,8). Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 118-119 https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_tu5j6e[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_de4ghh[(2)]

Диагноз

Целевым уровнем гликемического контроля для данного пациента является HbA1c < +______+ %

Отметьте все подходящие варианты.

7,56,58,07,0

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Средний возраст пациента, наличие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c < 7,5%. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 20. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#image_108gr2[(1)]

Диагноз

Какая сопутствующая патология присутствует у пациента?

Отметьте все подходящие варианты.

Артериальная гипертензия 2 степени., очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Ожирение 1 степени.Артериальная гипертензия 2 степени., низкий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Ожирение 1 степени.Артериальная гипертензия 2 степени., высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Ожирение 2 степени.Артериальная гипертензия 1 степени., низкий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Избыточная масса тела.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Артериальная гипертензия 2 степени., очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Ожирение 1 степени.

Обоснование

Степень артериальной гипертензии 2 (САД 160-179 или ДАД 100-109 мм рт.ст), очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления (165/95 мм рт.ст.), наличием сахарного диабета и факторов риска (гиперлипидемия, общий холестерин – 7,5 ммоль/л). Индекс массы тела 33,5 кг/м2 соответствует ожирению 1 ст. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом." Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страницы 126, 80 https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_0ra4qq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_b6mh07[(2)] Национальное руководство «Эндокринология». Под редакцией акад. РАН И.И. Дедова, акад. РАН Г.А. Мельниченко. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=table11-1#table11-1[(1)]

Лечение

Рекомендации данному пациенту по изменению образа жизни включают

Отметьте все подходящие варианты.

уменьшение количества выкуриваемых сигарет, питание со снижением калорийности рациона до 900 ккал в сутки, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)уменьшение количества выкуриваемых сигарет и массы тела, питание с исключением углеводов и высоким содержанием белка, ношение разгрузочного башмакаотказ от курения, уменьшение массы тела, гипокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, ношение разгрузочного башмакаотказ от курения, уменьшение массы тела, гипокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, умеренные аэробные физические нагрузки не менее 150 минут в неделю (бег, плавание)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отказ от курения, уменьшение массы тела, гипокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, ношение разгрузочного башмака

Обоснование

Всем пациентам с сахарным диабетом и избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. До заживления язвенного дефекта стопы: ношение разгрузочного башмака. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом." Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страницы 94, 30, 121. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_r4vg00[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_31bve2[(2)]

Лечение

Для коррекции сахароснижающей терапии необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

добавить базальный инсулиндобавить акарбозуувеличить дозу алоглиптиназаменить метформин на пиоглитазон

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

добавить базальный инсулин

Обоснование

При отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций рекомендована инсулинотерапия. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск. 2021, страницы 38-40. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#image_c2rp5s[(1)]

Лечение

Пациенту с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы показаны

Отметьте все подходящие варианты.

антибиотикотерапия и консультация хирурга-ортопедаобработка раны и консультация сосудистого хирургамазевые повязки, противомикробная терапия и озонотерапияанальгетики, ампутация правой ноги на уровне нижней трети голени

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

обработка раны и консультация сосудистого хирурга

Обоснование

Пациенты с язвенными дефектами, гемодинамически значимыми стенозами и окклюзией артерий нижних конечностей нуждаются по показаниям в ангиохирургическом вмешательстве. Антибактериальная терапия не показана (выявлен рост S.aureus 104 КОЕ/мл, тогда как клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение β-гемолитического стрептококка) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск. 2021, страницы 120-121, 91. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_64qidg[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_l4af6d[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_4e084e[(3)]

Лечение

Необходим повторный контроль HbA1c через _____ месяца/месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

12392

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес. Оценивается темп снижения HbA1c. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страницы 34, 39. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#image_c2rp5s[(1)]

Лечение

Через 6 месяцев после интенсификации сахароснижающей терапии у пациента уровень HbA1c составил 9,0 % . Пациенту необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

отменить всю пероральную сахароснижающую терапию, назначить базис-болюсную инсулинотерапиюназначить антибактериальный препарат, оставив прежнюю сахароснижающую терапиюотменить алоглиптин, интенсифицировать и оптимизировать инсулинотерапиюдобавить инсулин короткого действия перед каждым приемом пищи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отменить алоглиптин, интенсифицировать и оптимизировать инсулинотерапию

Обоснование

При отсутствии достижения целевых значений HbA1c за 3-6 месяцев (HbA1c 9%, целевой уровень HbA1c >7,5%), у пациента, который получает метформин, алоглиптин и инсулин, необходима оптимизация и интенсификация инсулинотерапии в зависимости от индивидуального профиля гликемии, а также отмена алоглиптина (комбинация алоглиптина и инсулина короткого действия считается нерациональной). Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск. 2021, страницы 38-40, 45. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#image_c2rp5s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#image_fsoho5[(2)]

Вариатив

Профилактика образования язвенных дефектов в области стопы заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

регулярных горячих ножных ваннах с удалением ороговевших слоев кожи стопы самостоятельно или родственникамипосещении тренажерного зала с выполнением аэробных нагрузокрегулярном посещении кабинета диабетической стопырегулярном посещении косметического салона для проведения педикюра

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

регулярном посещении кабинета диабетической стопы

Обоснование

Профилактика образования язвенных дефектов в области стопы заключается в регулярном посещении кабинета диабетической стопы. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 125. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_44cjjb[(1)]

Вариатив

У пациента с сахарным диабетом 2 типа на инсулинотерапии необходимо осматривать места инъекции инсулина не реже 1 раза в +______+ месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

681210

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

У пациента с сахарным диабетом 2 типа на инсулинотерапии необходимо осматривать места инъекции инсулина не реже 1 раза в 6 месяцев Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_p0o0d7[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Сахарный диабет 2 типа. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Язвенный дефект IV пальца правой стопы

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз