Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 548

Правильный ответ:

• эластазы-1 в кале
• липазы в крови
• амилазы в крови
• гликированного гемоглобина

Обоснование

Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности в клинической практике у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_ije29k[(1)]

Определение активности альфа-амилазы, липазы в сыворотке крови не является диагностическим маркером ХП, но его определение рекомендуется пациентам с ХП в первые сутки госпитализации и в дальнейшем в динамике в течение одной госпитализации для диагностики осложнений и рецидива острого панкреатита на фоне ХП Уровень убедительности рекомендаций –В. Уровень достоверности доказательств – 2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_pft4on[(1)]

Определение активности альфа-амилазы, липазы в сыворотке крови не является диагностическим маркером ХП, но его определение рекомендуется пациентам с ХП в первые сутки госпитализации и в дальнейшем в динамике в течение одной госпитализации для диагностики осложнений и рецидива острого панкреатита на фоне ХП Уровень убедительности рекомендаций –В. Уровень достоверности доказательств – 2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_pft4on[(1)]

Всем пациентам ХП с целью оценки эндокринной недостаточности ПЖ рекомендуется регулярное (не реже 1 раза в год) исследование уровня гликозилированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы крови натощак или проведение глюкозотолерантного теста Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_v204hm[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерной томографии органов брюшной полости
• ультразвукового исследования органов брюшной полости

Обоснование

Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (с обязательным выполнением нативной, артериальной, венозной, отсроченной фаз исследования) является методом выбора в диагностике ХП и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ, в том числе панкреонекроза. Выполнение КТ рекомендовано всем пациентам, страдающим ХП, не позднее чем через 2 недели от момента первичного обращения. Указанная рекомендация предназначена для медицинских организаций 3 уровня. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии: КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием является методикой выбора для первичной диагностики ХП, значимо превосходит по диагностической ценности трансабдоминальное УЗИ и более доступна в России сегодня, относительно других методов – ЭСПБЗ и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) с секретином. Для эффективного использования всех возможностей КТ, надежной диагностики отека, некроза, опухолей ПЖ, большое значение имеет выполнение исследования с внутривенным болюсным усилением и сканированием всех фаз контрастного исследования. Нативная фаза компьютерной томограммы необходима для выявления конкрементов ПЖ, артериальная – с целью визуализации ложных аневризм бассейна селезеночной, гастродуоденальной артерии, венозная – с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ПЖ (IPMNII типа), отсроченная – для определения степени фиброзных изменений паренхимы ПЖ. КТ с внутривенным контрастированием позволяет обнаружить зоны некроза ПЖ (отсутствие накопления контрастного вещества). Чувствительность метода при диагностике ХП составляет 75–90% специфичность – 85-90%. При обострении ХП КТ с внутривенным контрастированием способна подтвердить диагноз, оценить тяжесть обострения и выявить наличие осложнений. Кембриджская классификация степени тяжести ХП по данным КТ и УЗИ представлена в приложении (таблица ). Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием рекомендуется как наиболее эффективный метод определения локализации конкрементов и внутрипротоковых камней ПЖ, а также для дифференциальной диагностики ХП и опухолей ПЖ при их размере более 5 мм у пациентов с ХП. Отсутствие изменений ПЖ при КТ не означает отсутствие ХП на ранней стадии, однако, подобная вероятность существенно ниже относительно применения трансабдоминального УЗИ Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии: Данными КТ, указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация ГПП, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены. КТ может выявить признаки, указывающие на вероятный ХП: неоднородность структуры, нечеткость контуров и увеличение размеров ПЖ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_sgbr92[(1)]

Для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для ХП, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ в связи с неинвазивным характером метода, простотой выполнения, достаточной специфичностью в определении основных проявлений ХП – увеличения размеров ПЖ, наличия расширения протока ПЖ, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_0je8t6[(1)] В случае отсутствия признаков ХП при трансабдоминальном УЗИ рекомендовано продолжение диагностического поиска – выполнение других инструментальных исследований –эндосонографии панкреатобилиарной зоны (ЭСПБЗ) и КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием Уровень убедительности рекомендаций – 5. Уровень достоверности доказательств – С. Комментарии: На сегодняшний день можно утверждать, что трансабдоминальное УЗИ не способно выявить ХП на ранних стадиях (75), существенно уступая КТ и ЭСПБЗ качеством изображения, пространственным и контрастным разрешением. Таким образом, отрицательный результат УЗИ не исключает даже наличие конкрементов ПЖ. Признаки «диффузных изменений ПЖ» по данным УЗИ не являются основанием для постановки диагноза хронический панкреатит. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_ftt759[(2)]

Правильный ответ:

• Хронический панкреатит

Обоснование

*Критерии установления диагноза заболевания/состояния:* *Диагноз хронического панкреатита устанавливается на основании:* * анамнестических данных (характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические признаки экзокринной и/или эндокринной недостаточности ПЖ, выявление хронического панкреатита прежде) * физикального обследования (болезненность мышц брюшной стенки при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы) * лабораторного обследования (признаки экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ по данным функциональных тестов) * инструментального обследования (кальцификаты в паренхиме и протоках поджелудочной железы, расширение главного панкреатического протока и его ветвей по данным КТ, МРХПГ, ЭСПБЗ) *Комментарии:* Диагноз ХП рекомендуется устанавливать на основании достоверных морфологических критериев или сочетания морфологических и функциональных критериев. КТ, а также МРХПГ и ЭСПБЗ рекомендуются как методы выбора для верификации диагноза ХП. Для верификации диагноза может потребоваться выполнение одного или всех наиболее точных методов, включая динамические исследования через 6-12 месяцев при недостаточном соответствии обнаруживаемых признаков диагнозу ХП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_fn2pnc[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Таблица 1. Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза | Стадия | Признаки | Прогноз |1. |Доклиническая. Признаки ХП доданным лучевых методов диагностики |Неизвестен |2. |Начальных проявлений. Боль типа «А». Повторные приступы острого панкреатита. Снижение качества жизни. Длительность: 4-7 лет |↑ риск панкреонекроза, осложнений острого панкреатита |3. |Персистирующая симптоматика. Боль типа «В». Эндо- и/или экзокринная недостаточность |Трофологическая недостаточность |4. |Атрофия ПЖ. Выраженная недостаточность ПЖ. Интенсивность боли снижается, отсутствуют эпизоды острого панкреатита |Сахарный диабет, трофологическая недостаточность. Повышен риск рака ПЖ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#table1[(1)]

Правильный ответ:

• парацетамола

Обоснование

Пациентам с интенсивным болевым синдромом при ХП рекомендуется периодическое или курсовое назначение анальгетиков (напр. парацетамол{asterisk}{asterisk} 1000 мг × 3 р/день), или нестероидных противовоспалительных препаратов. При неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу{asterisk}{asterisk} (не более 400 мг/сут). Длительность постоянной терапии парацетамолом{asterisk}{asterisk} – не более 3-х месяцев с контролем состояния больного, биохимических показателей крови Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии: За 3 месяца боль должна прекратиться или беспокоить существенно реже, когда будет возможен прием парацетамола{asterisk}{asterisk} по требованию (Алгоритм 3). В том случае, если имеется постпрандиальное усиление боли, анальгетики следует принимать за 30 минут до приема пищи для минимизации усиления боли после приема пищи.Если у пациента нет зависимости боли от приема пищи анальгетики следует принимать после еды для уменьшения риска повреждения слизистой оболочки желудка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_s5is1c[(1)]

Правильный ответ:

• отказаться от курения

Обоснование

Всем пациентам с ХП рекомендуется отказ от курения с целью редукции/купирования боли и профилактики развития осложнений ХП Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4. Комментарии: Независимо от особенностей течения ХП, пациентам рекомендуется отказ от курения как значимого и независимого фактора развития ХП. В целом, очень сложно выделить самостоятельную роль курения, при сопутствующем злоупотреблении алкоголем, как этиологического фактора и фактора, влияющего на течение ХП, поскольку курение и злоупотребление алкоголем часто сочетаются. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_hc51vo[(1)]

Правильный ответ:

• 5-6 разовое питание небольшими порциями

Обоснование

Пациентам с ХП рекомендуется дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов. Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии: Рекомендуется дробный прием пищи: небольшими порциями 5-6 раз в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Желательно высокое содержание белка и углеводов в пище, если это не усиливает боли и диспепсические симптомы. Степень ограничения жиров при экзокринной панкреатической недостаточности зависит от тяжести стеатореи, в большинстве случаев жиры не ограничиваются, особенно нерафинированные растительные. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_vqgd5c[(1)]

Правильный ответ:

• назначить заместительную ферментную терапию

Обоснование

Комментарии: Белково-энергетическая недостаточность часто встречается у пациентов с ХП и при этом носит многофакторный характер, вследствие ограничения количества принимаемой пищи, мальабсорбции, СД, нарушения перистальтики кишечника и сопутствующего хронического алкоголизма. Интервенционные исследования по изучению ограничения потребления жиров у пациентов с недостаточностью ПЖ не проводились. Ориентировочные рекомендации для пациентов с тяжелой экзокринной недостаточностью ПЖ включают ежедневную диету с энергетической ценностью 2 500 – 3 000 калорий, потребление 1,0 – 1,5 г/кг/сутки белков (). Купирование стеатореи должно достигаться не за счет ограничения приема жира (что необходимо для нормального всасывания витаминов (A, D, E и K), а посредством назначения ферментной заместительной терапии в адекватной дозе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_m27kln[(1)]

Правильный ответ:

• 25-40

Обоснование

У пациентов с признаками экзокринной недостаточности ПЖ рекомендуемая минимальная доза для начального лечения составляет 25–40 тыс. МЕ единиц липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. МЕ липазы – на промежуточный прием пищи, суммарно – не менее 5 раз в день (1, 140, 145). Уровень убедительности рекомендаций – A. Уровень достоверности доказательств – 1. Комментарии: На прогноз эффективности заместительной ферментной терапии определенно влияет выбор лекарственного средства. Пациент должен получать не менее 25–40 тыс. МЕ липазы на основной прием пищи и 10 – 25 тыс. МЕ липазы на промежуточный прием (39, 74). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_ougmch[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_4rqgkn[(2)]

Правильный ответ:

• дефицита витаминов

Обоснование

Пациентам с декомпенсированной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ и/или длительным анамнезом ХП (более 5 лет), рекомендуется скрининг на предмет выявления дефицита витаминов (A, D, E и K), а при необходимости показано их парентеральное введение Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии: У пациентов с ХП может отмечаться нарушение всасывания витаминов (A, D, E и K), что сопровождается снижением их концентрации в сыворотке крови. При этом, клинические проявления гиповитаминозов проявляются редко. У пациентов с ХП может развиваться недостаточность витамина B12, вследствие нарушения расщепления комплекса витамина B12 с гаптокоррином (фактор Кастла) протеазами ПЖ. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем также есть риск развития тиаминовой (витамин B1), рибофлавиновой (витамин В2) и пиридоксиновой (витамин B6) недостаточности. В случае выявления недостаточности уровня витаминов в сыворотке крови следует проводить заместительную витаминотерапию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_ad8pi7[(1)]

Правильный ответ:

• моче

Обоснование

Комментарии: уровень амилазы и липазы крови при ХП может быть незначительно повышен, в пределах нормальных значений или ниже нормальных значений, что объясняется очаговостью воспалительного процесса и выраженностью фиброза ПЖ; в отличие от острого панкреатита, для которого практически всегда характерно повышение ферментов в крови и моче. В случае повышения амилазы при ХП можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита. Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при этом амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатических источниках гиперамилаземии (почечная недостаточность; болезни слюнных желез (эпидемический паротит, конкременты, радиационный сиаладенит); осложнения челюстно-лицевой хирургии; «опухолевая» гиперамилаземия (рак легкого, рак пищевода, рак яичников);ожоги; диабетический кетоацидоз; беременность; трансплантация почки; травма головного мозга; применение лекарственных препаратов (морфин); болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз), осложнения язвенной болезни – перфорация или пенетрация язв, непроходимость или инфаркт кишечника, внематочная беременность, перитонит, аневризма аорты, послеоперационная гиперамилаземия) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_qtkf0a[(1)]

Правильный ответ:

• почечная недостаточность

Обоснование

Комментарии: уровень амилазы и липазы крови при ХП может быть незначительно повышен, в пределах нормальных значений или ниже нормальных значений, что объясняется очаговостью воспалительного процесса и выраженностью фиброза ПЖ; в отличие от острого панкреатита, для которого практически всегда характерно повышение ферментов в крови и моче. В случае повышения амилазы при ХП можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита. Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при этом амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатических источниках гиперамилаземии (почечная недостаточность; болезни слюнных желез (эпидемический паротит, конкременты, радиационный сиаладенит); осложнения челюстно-лицевой хирургии; «опухолевая» гиперамилаземия (рак легкого, рак пищевода, рак яичников);ожоги; диабетический кетоацидоз; беременность; трансплантация почки; травма головного мозга; применение лекарственных препаратов (морфин); болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз), осложнения язвенной болезни – перфорация или пенетрация язв, непроходимость или инфаркт кишечника, внематочная беременность, перитонит, аневризма аорты, послеоперационная гиперамилаземия) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_qtkf0a[(1)]