Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 36 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее наблюдался урологами по поводу двусторонней пиелокаликоэктазии, хронического пиелонефрита.
Жалобы
На периодически возникающую боль в поясничной области слева, периодическое повышение АД до 140/85 мм.рт.ст.
Анамнез заболевания
10 лет назад при плановом обследовании в поликлинике по месту жительства выявлена двусторонняя пиелокаликоэктазия. Регулярно госпитализировался в ЦРБ по месту жительства с обострениями хронического пиелонефрита, где проводилась антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная терапия с эффектом. В течение последних 4 месяцев отмечает периодически возникающую боль в поясничной области слева, периодическое повышение АД до 140/85 мм.рт.ст. Обратился к урологу для консультации.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает. Операции: пластика носовой перегородки в 2007г, лапароскопическое клипирование вен семенного канатика слева в 2014г. Травмы – автоавария в 2010г. В соматическом статусе без особенностей. Вредных привычек нет. Аллергические реакции на лекарственные препараты: не отмечает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 184 см, вес 86 кг. Температура тела 36,2°С. Кожа и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧСС-18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 69 в мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.
_Локальный статус:_
Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, патологический выделений не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.
_Per rectum_: простата не увеличена в размерах, безболезненна, плотно-эластической консистенции, определяется срединная бороздка.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
Показатели
Результат
Норма
азот мочевины (мколь/л)
6.7
1.8 – 6.4
кальций (ммоль/л)
2.19
2.15 – 2.50
креатинин (мкмоль/л)
133
44 – 115
глюкоза (ммоль/л)
4.5
4.0 – 5.9
калий (ммоль/л)
5.1
3.5 – 5.0
натрий (ммоль/л)
145
136 – 142
белок общий (г/л)
63,9
35 – 50
мочевая кислота (мкмоль/л)
449
250 – 400
Общий анализ мочи
Наименование
Результат
ph
6,8
Удельный вес
1025
Белок
нет
Глюкоза
нет
Кетоновые тела
нет
Билирубин
нет
Уробилин
не повышен
Цилиндры
нет
Эритроциты
5-8 в п/зр
Лейкоциты
сплошь в п/зр
Соли
нет
Бактерии
нет
Слизь
нет
Коагулограмма
Показатель
Результат
Норма
АЧТВ
0.89
0,75-1,25
Протромбин, %
98
70-130
Фибриноген, г\л,
4,04
1,8-4,0
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
УЗИ1.jpg
{nbsp}
УЗИ2.jpg
{nbsp}
*Правая почка*: размерами 11,0 х 5,0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 2,0 см. Отмечается лоханка до 1,6 см. Подвижность почки в пределах нормы.
*Левая почка*: размерами 11,0 х 5,0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной от 1,7 до 2,0 см. Отмечается лоханка до 3,2 см, верхняя чашечка до 2,0 см, группы других чашечек до 0,8-1,0 см. Подвижность почки в пределах нормы.
*Мочевой пузырь*: с четкими ровными контурами, содержимое однородное.
*Предстательная железа*: (ректальным датчиком) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры, объем 17 см3. Семенные пузырьки не расширены, структурно однородные. При ЦДК кровоток в простате распределен равномерно и симметрично, очагов патологической васкуляризации не выявлено.
Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
КТ1.jpg
{nbsp}
КТ2.jpg
{nbsp}
Правая почка ротирована кнаружи, поперечными размерами 54х41 мм, вертикальный размер – 119 мм; паренхима гомогенная, плотность её не изменена, толщина коркового слоя равномерная – 13 мм. Чашечно-лоханочная система правой почки расширена (лоханка до 20 мм, чашечки до 11 мм). Справа 4 поперечные артерии: 3 отходят от аорты 3,5 мм, 4 мм и 2,5 мм, 1 от правой общей подвздошной артерии – 2 мм. Паранефральное пространство свободно, клетчатка не уплотнена. Правый мочеточник имеет диаметр 6-8 мм; признаков конкрементов по ходу правого мочеточника не выявлено. Левая почка с выраженной ротацией кнаружи, поперечными размерами 64х42 мм, вертикальный размер – 121 мм; паренхима гомогенная, истончена до 9 мм. Сосудистая ножка левой почки дифференцирована – отмечены 2 почечные артерии: 1ая артерия от аорты диаметром 5 мм, 2-я – от общей подвздошной - 3 мм; поперечник почечной вены 10-12 мм. Чашечно-лоханочная система левой почки значительно расширена, чашечки до 2,5 см, лоханка до 3,5х3,7х5,8 см. При полипозиционном исследовании через 60 мин – в положении на животе контрастного препарата в мочеточнике не выявлено; в положении на правом боку – отмечено незначительное контрастирование начального отдела мочеточника диаметром 2 мм на протяжении 1 см. Отмечен охват проксимального отдела мочеточника – областью деления добавочной левой почечной артерии (отходящей от общей подвздошной делящейся на 2 входящие в нижний полюс). Контрастирования более дистальных отделов мочеточника получить нет удалось.
Результаты обследования
Нефросцинтиграфия
Гидронефротическая трансформация левой почки со снижением выделительной функции. Накопительно-выделительная функция правой почки сохранена, нарушения уродинамики лоханки.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мочи
биохимический анализ крови
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей.
Комментарии: клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_von104[(1)]
Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови.
Комментарии: в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_4lclmu[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием
ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря
Обоснование
Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с
Контрастным усилением функционального состояния верхних мочевых путей, тяжести атрофических процессов в паренхиме на фоне обструкции ЛМС, а также выявления возможных внешних причин ГН (аберрантных или сегментарных сосудов, ретрокавального расположения мочеточника).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: МСКТ предоставляет информацию о функции пораженной почки и анатомии ВМП и окружающих тканей. Предпринимаются попытки использовать компьютерную томографию для оценки функции почек по толщине паренхиматозной ткани. В дооперационной диагностике стеноза (обструкции) ЛМС МСКТ имеет 98 % чувствительность и 100 %, специфичность. В дооперационной диагностике уровазального (вазоуретерального) конфликта МСКТ имеет 91% чувствительность и 100% специфичность. В настоящее время МСКТ является ведущим рентгенологическим методом диагностики ГН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_9dceo6[(1)]
Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки.
Комментарии: УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_8mju1g[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нефросцинтиграфия
Обоснование
Рекомендуется выполнение нефросцинтиграфии пациентам для определения нарушения функции поражённой почки; характера выведения радиофармпрепарата из ВМП; состояния контралатеральной почки [11, 17]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: данная методика позволяет получить информацию о состоянии накопительно-выделительной функции паренхимы почек и ВМП на до- и послеоперационном этапе.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_pllat7[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Гидронефроз слева со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (2 стадия)
Обоснование
Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б:
1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки;
2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки;
3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_5to7p6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лапароскопическая пиелопластика слева
Обоснование
Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
Комментарии: в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика. Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей <1 года, так и у пожилых пациентов (>70 лет). В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100%. Операция может быть осуществлена трансперитонеально или экстраперитонеально. В проведенных исследованиях, сравнивающих данные доступы, различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики етроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_n3tgs0[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сохранная функция правой почки при нефросцинтиграфии
Обоснование
Органосохраняющая операция выполняется при сохранной функции пораженной почки (стадии до 3Б).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_1vqusb[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
открытая пиелопластика справа
Обоснование
Рекомендуется выполнение открытых пластических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН.
Комментарии: золотым стандартом лечения стеноза ЛМС, ГН долгие годы считалась открытая пиелопластика, осуществляемая через передний экстраперитонеальный или люмботомический доступ. Эффективность открытых пластических операций составляет от 95-100%.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_037dok[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4-6 недели
Обоснование
Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_r683mn[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
чрескожной нефростомии
Обоснование
Выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или установка внутреннего стента (стент мочеточниковый с двойной петлей для пиелопластики) у пациентов со стенозом ЛМС, ГН в следующих целях:
• Предотвращение обострения хронического пиелонефрита;
• Предотвращение прогрессирования ХПН при двустороннем процессе или гидронефрозе единственной анатомической либо функционирующей почки;
• купирование болевого симптома;
• решение вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#list_item_hoe337[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
динамической нефросцинтиграфии
Обоснование
В терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией выполняется дренирование почки. Через 1-2 недели после дренирования исследуется очистительная и концентрационная функция пораженной почки (если был установлен нефростомический дренаж) и выполняется динамическая нефросцинтиграфия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гидронефроз, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP17_23/#paragraph_1vqusb[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
14
Обоснование
Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN2505_1603/[Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 N 2505 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов" (ред. от 14.12.2022 г.)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN2505_1603/#list_item_4o6db1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в день выписки за весь период стационарного лечения
Обоснование
При выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) листок нетрудоспособности формируется (выдается) в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1089_2311/[Приказ Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н "Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации" (ред. от 13.12.2022 г.)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1089_2311/#list_item_7f7i66[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Гидронефроз слева со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках (2 стадия)
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
