Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 422

Правильный ответ:

• определение уровня креатинина сыворотки
• исследование мочевой кислоты сыворотки
• общий анализ мочи

Обоснование

Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Артериальная гипертензия у взрослых", 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#l58[(1)] в специальных калькуляторах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_8kr86a[(2)]

Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на подагру определять сывороточный уровень мочевой кислоты [2, 3, 21]. + Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_nannd[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации МЗ РФ "Артериальная гипертензия у взрослых", 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#l64[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_eiij5i[(2)]

Правильный ответ:

• рентгенографии первого плюснефалангового сустава правой стопы
• диагностической аспирации первого плюснефалангового сустава правой стопы

Обоснование

Не рекомендуется проведение рентгенологического исследования суставов на ранних этапах болезни. Проведение рентгенологического исследования помогает в проведении дифференциального диагноза и может демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но не информативно в ранней диагностике подагры [36, 37]. + Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_q3k81[(1)]

Рекомендуется всем пациентам с отсутствием артрита на момент осмотра проведение диагностической пункции сустава в межприступный период (в этом случае желательно проводить пункцию сустава, воспаленного ранее). Идентификация кристаллов моноурата натрия из невоспаленного сустава позволяет диагностировать подагру в межприступном периоде, хотя вероятность их обнаружения в этом случае несколько меньше [30]. + Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_imdk2[(1)]

Правильный ответ:

• Подагры

Обоснование

Таблица 1. Критерии подагры (ACR/EULAR, 2015) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#tab1[(1)]

Правильный ответ:

• хронической тофусной подагре

Обоснование

В развитии подагры выделяют 4 стадии: * бессимптомтомная гиперурикемия с отсутствием депозитов моноурата натрия * бессимптомная гиперурикемия с наличием депозитов моноурата натрия, но без симптомов или анамнеза подагры (отсутствия приступов артрита и тофусов) * депозиты моноурата натрия с текущим (острый подагрический артрит) или предшествующим эпизодом подагрического артрита (межприступный период при отсутствии артрита на текущий момент) * хроническая тофусная подагра (пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным радиологических методов, функциональными нарушениями). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#paragraph_b0ct2[(1)]

Правильный ответ:

• ксантиноксидазы

Обоснование

Рекомендуется проведение уратснижающей терапии всем пациентам со стойкой гиперурикемией и острыми атаками артрита (с частотой приступа ≥2 в год), хроническим артритом, наличием тофусов (независимо от локализации и метода выявления (при осмотре, методами лучевой диагностики). [33, 42] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_nd5nf[(1)]

Правильный ответ:

• фебуксостат

Обоснование

У пациентов с нарушением функции почек рекомендуется проведение коррекции максимальной дозы аллопуринола в зависимости от скорости клубочковой фильтрации. В случае развития нежелательных реакций, связанных с применением аллопуринола, а также при недостижении целевого уровня мочевой кислоты в сыворотки крови при применении максимально допустимых доз аллопуринола, рекомендуется назначение других ингибиторов ксантиноксидазы (фебуксостат) [42,71-72]. + Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib) + Комментарии. Фебуксостат может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью, его эффективность в отношении влияния на сывороточный уровень мочевой кислоты при применении средних доз препаратов превышает таковую у аллопуринола. У больных подагрой со сниженной функцией почек фебуксостат чаще, чем аллопуринол позволяет достигать целевого уровня мочевой кислоты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#paragraph_7tvkf[(1)] Рекомендуется пациентам с нормальной функцией почек в качестве препарата первой линии терапии назначение аллопуринола [33, 42]. + Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств Ib) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_ss2es[(2)]

Правильный ответ:

• 300

Обоснование

Рекомендуется у больных с тяжелой тофусной подагрой поддержание сывороточного уровня мочевой кислоты <300 мкмоль/л [60,61]. + Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_0j5k5[(1)]

Правильный ответ:

• колхицина

Обоснование

Рекомендуется для профилактики приступов артрита всем пациентам в течение первых месяцев после начала уратснижающей терапии использовать колхицин (0,5 мг в сутки) и/или нестероидные противовоспалительные препараты (с гастропротекцией при показании). При наличии абсолютных противопоказаний и/или неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и колхицина для профилактики приступов артрита в первые месяцы уратснижающей терапии возможно назначение канакинумаба [33,42]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_vk385[(1)]

Правильный ответ:

• 0,5

Обоснование

Рекомендуется для профилактики приступов артрита всем пациентам в течение первых месяцев после начала уратснижающей терапии использовать колхицин (0,5 мг в сутки) и/или нестероидные противовоспалительные препараты (с гастропротекцией при показании). При наличии абсолютных противопоказаний и/или неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и колхицина для профилактики приступов артрита в первые месяцы уратснижающей терапии возможно назначение канакинумаба [33,42]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_vk385[(1)]

Правильный ответ:

• требует отмены гидрохлортиазида

Обоснование

Рекомендуется у всех пациентов с подагрой ограничить использование диуретиков, за исключением наличия жизненных показаний к их приему. В качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотензивные препараты [76]. + Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_9fnem[(1)]

Правильный ответ:

• морепродуктов

Обоснование

Диета, обогащенная молочными продуктами с низким содержанием жира, приводит к снижению сывороточного уровня мочевой кислоты и частоты приступов артрита [36, 86]. + Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III) + Комментарий. Алкоголь, особенно пиво (независимо от содержания алкоголя) и крепкие спиртные напитки (особенно ликёры), а также фруктоза (прежде всего, в виде подслащённых напитков) являются независимыми фактором риска развития подагры. Напротив, ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения (мясо и морепродукты), обогащение рациона молочными продуктами и снижение веса способствуют снижению сывороточного уровня мочевой кислоты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#paragraph_s1n0f[(1)]

Правильный ответ:

• показана при наличии тяжёлых осложнений

Обоснование

Хирургическое лечение подагры не является основным, удаление тофусов рекомендуется в случаях, когда они приводят к развитию тяжелых осложнений (например, туннельных синдромах, спинномозговой компрессии), функциональных нарушениях [73-75]. + Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств IV) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Минздрава России "Подагра", 2018 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#paragraph_1u66p[(1)]