Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 55 лет доставлен в отделение интенсивной терапии бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «Пневмония».
Жалобы
на
* слабость,
* выраженную одышку,
* нарастание отеков нижних конечностей в течении последних 2-х дней.
Анамнез заболевания
* В течение длительного времени (больше 15 лет) страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД до 300/180 мм рт. ст. Постоянно получает гипотензивную терапию, адаптирован 140/80-150/90 мм рт. ст. Наблюдался терапевтом по м/ж.
* Ухудшение состояния 6 месяцев до настоящей госпитализации - нарастание слабости, появление кожного зуда, похудел на 8 кг. При амбулаторном контроле б/х крови выявлена азотемия - повышение креатинина до 588 мкмоль/л. Госпитализирован в стационар, обследован, диагностирована терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН в исходе гипертонической болезни). Методом заместительной почечной терапии был выбран ПАПД (постоянный амбулаторный перитонеальный диализ), выполнена имплантация перитонеального катетера. Осуществлен ввод в программу ПАПД. В ходе госпитализации АД стабилизировалось на уровне 130-140/70 мм рт. ст. Растворы для перитонеального диализа доставлены на дом пациенту. Выписан в удовлетворительном состоянии.
* Ухудшение состояния в течении последних 2х дней, когда появились вышеописанные жалобы.
Анамнез жизни
* Страдает гипертонической болезнью с исходом в ТХПН.
* Гепатиты, туберкулез, ОНМК и ИМ отрицает.
* Вредных привычек не имеет.
* Получает гипотензивную терапию (Амлодипин 5 мг 2 раза в день, Бисопралол 2,5 мг 1 раз в сутки).
* Операций и анестезий не было.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
* Положение вынужденное, ортопное. Нормостенический тип телосложения. Вес 95 кг, рост 175 см.
* Кожные покровы умеренно бледные, теплые, нормальной влажности. Выраженные отеки кистей и голеней.
* Поверхностное оглушение – 14 баллов по ШКГ. Признаков очаговой и менингеальной симптоматики нет.
* Дыхание свободное 28/мин, проводится во все отделы легких, ослаблено в нижнебазальных отделах с обоих сторон, там же выслушиваются двухсторонние влажные хрипы. SatO2 = 86% при дыхании воздухом.
* Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД = 143/75 мм рт. ст. ЧСС = 112 уд/мин.
* Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные, ложе катетера для перитонеального диализа без признаков воспаления.
* Выполнена катетеризация мочевого пузыря: мочи не получено (анурия по основному заболеванию).
* Лабораторно (газовый анализатор) на фоне дыхания воздухом (артериальная кровь):
Параметр
Значение
Ед. измерения
Норма
К+
5,4
ммоль/л
3,4-5,3
Na+
132
ммоль/л
135-146
Cl-
96
ммоль/л
98-106
Glu
10,3
ммоль/л
3,9-5,3
Lac
1,8
ммоль/л
0,5-1,6
pH
7,12
7,36-7,46
PаCO~2~
56
мм.рт.ст
36,0-45,0
PаO~2~
67
мм.рт.ст
83-108
SаO~2~
87
%
95,0-99,0
mOsm
284
ммоль/кг
285-295
ABE
-4,6
ммоль/л
-2,0-3,0
НСО~3~
22,2
ммоль/л
21,0-28,0
Hb
105
г/л
120 - 140
Ht
31
%
36 - 42
Результаты обследования
ЭКГ в 12 стандартных отведениях
ЭКГ в 12 стандартных отведениях
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки
Эхокардиография (ЭхоКГ)
ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (В М-РЕЖИМЕ)
Визуализация: снижена. Акустическое окно из парастернального доступа. Измерения:
ПЖ: 26 мм (N до 30 мм)
Ао: 32 мм (корень) (N до 40 мм)
ЛП: 44 мм (N до 40x50 мм)
ПП: 40 мм (N до 38x46 мм)
МЖП: 14 мм (N до 11 мм)
КДР ЛЖ: 52 мм (N до 55 мм)
КСР ЛЖ: 44мм ЗСЛЖ: 15 мм (N до 11 мм)
Параметры систолической функции левого желудочка:
ФВ Teicholz: 45% (более 60%)
Аорта: уплотнена
Аортальный клапан: уплотнен с включениями кальция, раскрытие створок не ограничена, форма раскрытия правильная
Митральный клапан: уплотнен, движение створок разнонаправленное.
Трикуспидальный клапан: не изменен
Клапан легочной артерии: не изменен
Зоны нарушения локальной сократимости: нет
Расхождение листков перикарда: нет
ДЭхоКГ:
АК: Рсгургитация 0-1 ст.|
МК: Регургитация 1 ст.
ТК: Регургитация 2 ст.
СДЛА – 40 мм рт. ст
*Заключение:* камеры сердца несколько расширены. Глобальная сократимость ЛЖ снижена. Гипртрофия миокарда левого желудочка. Признаки легочной гипертензии.
Дополнительная инфрмация
Также пациенту выполнен ряд клинико-лабораторных исследований.
* Общий клинический анализ крови
Параметр
Значение
Ед. измерения
Норма
Лейкоциты
16.50
х 10^9^ кл/л
4-9
Гемоглобин
129
г/л
120-140
Гематокрит
39.3
%
39-49
Эритроциты
4.52
х 10^12^ кл/л
4,3-5,5
Тромбоциты
211
х 10^9^ кл/л
150-400
* Биохимический анализ крови
Параметр
Значение
Ед. измерения
Норма
Билирубин общий
13.1
мкмоль/л
3,4–17,1
Билирубин прямой
3.5
мкмоль/л
до 3,4
Непрямой билирубин
9,6
мкмоль/л
до 13,7
Мочевина
33.3
млмоль/л
2,5—8,3
Креатинин
723
мкмоль/л
44-106
АЛТ
38.7
Ед/л
7—41
ACT
24
Ед/л
10—38
Альфа-Амилаза
37
Ед/л
25-125
Белок общий
58.9
г/л
65—85
Альбумин
28
г/л
35-52
Коагулограмма
Показатель
Результат
Норма
АЧТВ
32
25-35
Протромбин, %
104
70-130
МНО
1,32
0,7-1,2
Фибриноген, г/л
4,3
1,8-4,0
D-димер, нг/мл
154
21-197
Тропонин I, нг/мл
0,01
до 0,05
Дополнительная информация
На фоне комплексной интенсивной терапии, сеанса гемодиафильтрации с ультрафильтрацией (баланс жидкости = -4000 мл) у пациента отмечается положительная динамика в виде разрешения дыхательной недостаточности.
Пациент переведен в отделение нефрологии с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек III cт. риск IV. Нефроангиосклсроз. ХПН, терминальная стадия. ПАНД. НК IIБ ФК III по NYHA. Осложнения: отек легких от ХХ.ХХ.ХХ г.
Через сутки в отделении нефрологии у пациента отмечается ухудшение состояния: у пациента отмечалась рвота по типу “кофейной гущи”.
Пациент в сознании, возбужден. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков нет. Кожные покровы бледные, прохладные. Симптом заполнения бледного пятна - 4 секунды. Дыхание самостоятельное, 24/мин, аускультативно проводится во все отделы легких, ослаблено в нижнебоковых, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД=80/56 мм рт. ст. ЧСС=120/мин. Живот мягкий, не вздут, при пальпации болезненный в области эпигастрия. Мелена в обьеме 800 мл. Анурия.
Выполнена катетеризация v.subclavia dextra. ЦВД=0 см рт. ст.
Лабораторно (газовый анализатор) на фоне дыхания воздухом (венозная кровь):
Параметр
Значение
Ед. измерения
Норма
К+
4,4
ммоль/л
3,4-5,3
Na+
130
ммоль/л
135-146
Cl-
94
ммоль/л
98-106
Glu
5,3
ммоль/л
3,9-5,3
Lac
3,3
ммоль/л
0,5-1,6
pH
7,32
7,36-7,46
PаCO~2~
34
мм рт. ст.
36,0-45,0
PаO~2~
48
мм рт. ст.
83-108
SаO~2~
62
%
95,0-99,0
mOsm
284
ммоль/кг
285-295
ABE
-5,4
ммоль/л
-2,0-3,0
НСО~3~
19,2
ммоль/л
21,0-28,0
Hb
95
г/л
120 - 140
Ht
28
%
36 - 42
Дополнительная информация
Пациенту выполнена эзофагогастродуоденоскопия:
при динамическом осмотре в просвете желудка, луковицы ДИК большое количеств крови со сгустками. Сгустки частично эвакуированы. В луковице ДПК из язвы по задней стенке струей подтекает кровь. Выполнена инфильтрация дефекта р-ром гелафузина с адреналином в объеме 15,0 мл.
В связи с резким увеличением в объеме живота, глубиной язвенного дефекта - не исключается прикрытая перфорация. От дальнейшей попытки эндоскопического гемостаза решено воздержаться.
*Заключение:* продолжающееся ЖКК из язвы нижне-задней стенки луковицы ДПК F-Ia.
Принято решение об экстренной лапаротомии с ревизией органов брюшной полости, ушиванием язвы ДПК.
Вопросы по задаче
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острого дыхательного ацидоза
Обоснование
Повышение РаСО2 при низком уровне pH указывает на развитие первичного дыхательного ацидоза. При остром дыхательном ацидозе происходит сдвиг pH на 0,008 при изменении РаСО2 на 1 мм рт. ст.; при хроническом компенсированном дыхательном ацидозе наблюдают смещение pH на 0,003 при изменении РаСО2 на 1 мм рт. ст.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=paragraph_bdb2cj#paragraph_bdb2cj[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острой дыхательной недостаточности
Обоснование
Острый дыхательный ацидоз — наиболее опасное нарушение КОС. Характеризуется острым первичным накоплением углекислого газа в жидкостных средах организма вследствие снижения альвеолярной вентиляции, ограничивающей элиминацию С02. Наряду с увеличением концентрации углекислого газа в крови, как правило, наблюдают снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (Ра02), а также уменьшение SaO2.
В качестве некоторых причин формирования острого дыхательного ацидоза рассматривают острую дыхательную недостаточность на фоне легочной патологии.
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=paragraph_b23ke7#paragraph_b23ke7[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию органов грудной клетки
ЭКГ в 12 стандартных отведениях
эхокардиографию (ЭхоКГ)
Обоснование
У пациента описана клиника острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) - влажные двусторонние хрипы в легких, снижение SpO2, гиперкапния.
Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50%), венозный застой или отек легких (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#tab16[(1)]
У пациента описана клиника острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) - влажные двусторонние хрипы в легких, снижение SpO2, гиперкапния.
Электрокардиограмма позволяет определить наличие ишемии миокарда, ФП и других причин ОДСН; наличие нормальной ЭКГ маловероятно у пациента с ОДСН (I C). ЭКГ в 12 стандартных отведениях необходимо зарегистрировать в течение 10 минут после контакта с медицинским персоналом, если есть подозрение на ОКС или аритмии, и в течение 30 минут в остальных случаях.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#tab16[(1)]
У пациента описана клиника острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) - влажные двусторонние хрипы в легких, снижение SpO2, гиперкапния.
ЭхоКГ позволяет исключить жизнеугрожающие состояния (ОИМ, ТЭЛА, диссекцию аорты), определить ФВ ЛЖ, размеры сердца, систолическое давление в легочной артерии, сделать косвенную оценку давления заклинивания легочной артерии и центрального венозного давления (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). ЭхоКГ необходимо провести незамедлительно у гемодинамически нестабильных пациентов и у пациентов с подозрением на наличие острых угрожающих жизни состояний. Остальным пациентам целесообразно провести ЭхоКГ в первые 48 часов, если ФВ ЛЖ и размеры сердца неизвестны или показатели могли измениться с момента последнего исследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#tab16[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острая декомпенсированная сердечная недостаточность на фоне перегрузки объёмом
Обоснование
У пациента описана клиника острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) - влажные двусторонние хрипы в легких, снижение SpO2, гиперкапния.
Причины ОДСН: быстрое прогрессирование собственно ХСН, возникновение острых состояний (ОИМ, ТЭЛА, острых клапанных поражений и т.д.), декомпенсация на фоне обострения сопутствующей патологии (пневмонии, других инфекций, нарушения функции почек, анемии, аденомы предстательной железы, пароксизма фибрилляции предсердий, декомпенсации СД и т.д.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#tab1[(1)]
Диуретики показаны при наличии отечного синдрома (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). При ОСН (ОДСН) диуретики назначаются по принципу quantum satis для получения быстрого гарантированного диуретического ответа.
Оптимально внутривенное болюсное использование эффективных доз торасемида или фуросемида.
При рефрактерности к используемым дозам петлевых диуретиков можно использовать несколько тактик ее преодоления: добавление малых доз тиазидных диуретиков в дополнение к петлевым диуретикам (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B), применение петлевых диуретиков в комбинации с большими (150–300 мг) дозами АМКР (класс рекомендаций I, уровень доказанности C), применение активных диуретиков с ингибиторами карбоангидразы (ацетазоламидом), что позволяет избежать развития алкалоза, в условиях которого ослабевает действие тиазидных и петлевых диуретиков (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).
При неэффективности других способов дегидратации возможно применение ультрафильтрации (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#em_3_1_2_6_Диуретики_em[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неинвазивная ИВЛ в режиме CPАР (+PSV)
Обоснование
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (CPAP – терапия и BiPAP-терапия) должна быть рассмотрена у пациентов с респираторным дистрессом (ЧДД >25 в мин, SpO2 <90%), ее следует начать как можно раньше с целью уменьшения выраженности респираторного дистресса и снижения потребности в интубации (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).
При кардиогенном отёке лёгких следует применять неинвазивную ИВЛ, так как это приводит к ускорению разрешения отёка лёгких, улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и, возможно, снижению летальности; не установлено преимущества использования какого-либо режима НИВЛ перед CPAP (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_gnhsif[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
геморрагического шока
Обоснование
Признаками шока являются:
* бледные, прохладные кожные покровы:
* замедление заполнения бледного пятна (более 3 с);
* энцефалопатия – угнетение уровня сознания до поверхностного оглушения;
* олигурия <0,5 мл/к/ч;
* гипотензия, тахикардия, тахипноэ;
* нарастание уровня лактата крови > 2 ммоль/л
Гиповолемический шок развивается в результате первичного снижения ОЦК, чаще в результате кровотечения (геморрагический шок) реже при ожогах, острой кишечной непроходимости, диарее и прочих состояниях, ведущих к значимой потере жидкости (около 16% всех случаев шока).
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=paragraph_3ldu8v#paragraph_3ldu8v[(1)]
Рекомендуется начинать инфузионную терапию с использования сбалансированных кристаллоидных растворов (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).
Необходимо избегать чрезмерного использования 0,9% раствора NaCl (уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_d6kdrs[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_91rmp8[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
норадреналин
Обоснование
Рекомендуется использовать ограничительную стратегию волемического замещения ОЦК для достижения целевых значений АД до момента окончательной остановки кровотечения (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).
При гипотонии рекомендуется применение вазопрессоров (норадреналин) в сочетании с инфузионной терапией для поддержания целевого АД (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
Инфузия инотропных препаратов (добутамин или адреналин) может быть показана при наличии дисфункции миокарда (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=paragraph_j6f59f#paragraph_j6f59f[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина
(премедикация: мидазолам;
индукция: кетамин, фентанил, миорелаксант;
поддержание анестезии: кетамин, фентанил, миорелаксант)
Обоснование
У пациентов с низким и выраженной гиповолемией кетамин зачастую становится препаратом выбора.
Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, пропофол).
Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. Г. Яворовского, Ю. С. Полушина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 808 с. - ISBN 978-5-9704-7275-0, DOI: 10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970472750/?anchor=paragraph_2qb0ag#paragraph_2qb0ag[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
цисатракуриум
Обоснование
Среди миорелаксантов препаратами выбора, несомненно, являются атракуриум и цисатракуриум. Около 90% данных препаратов метаболизируется путем эфирного гидролиза и элиминации Гофмана. Считается, что активность холинэстеразы плазмы не зависит от скорости клубочковой фильтрации, в связи с чем могут также использоваться мивакуриум и суксаметониум (если нет гиперкалиемии). Приемлемой альтернативой можно считать использование векурониума и рокурониума в ограниченных дозах. Ацидоз удлиняет действие всех миорелаксантов. Экскреция антихолинэстеразных и антихолинергических агентов будет замедлена, поскольку они относятся к высоко ионизированным и водорастворимым соединениям.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopckd/index.html[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с почечной недостаточностью, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopckd/index.html#paragraph_tjkmeg[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
* трансфузия СЗП в соотношении с эритроцитами (эритроцитная взвесь) 1: 2;
* трансфузия эритроцитной взвеси, для поддержания целевого уровня гемоглобина – 70-90 г/л;
* трансфузия тромбоцитов, для поддержания целевого уровня >50×109/л
Обоснование
Рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 70-90 г/л (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
В начальном лечении больных с массивной кровопотерей рекомендуется рассмотреть трансфузию СЗП в соотношении с эритроцитами 1: 2 (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).
Рекомендуется введение СЗП для поддержания уровня ПТВ и АЧТВ не выше 1,5 –го увеличения от нормального диапазона на фоне кровотечения (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_2ljva1[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_66s1r4[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_tjq6lv[(3)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
