Терапия - кейс 783

Правильный ответ:

• определение креатинина сыворотки
• клинический анализ мочи
• определение аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы
• клинический анализ крови

Обоснование

* Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня креатинина крови с расчетом клиренса креатинина по формуле Кокрофта — Голта для исключения хронической болезни почек [27, 38, 40–44, 75]. ЕОК — IА (УУР С, УДД 5) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_bvmnld[(1)]

* Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано исследование клинического анализа мочи (для исключения эритроцитурии и альбуминурии) [27, 40–42, 75]. ЕОК — нет (УУР С, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_nakkm5[(1)]

* Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня гепатоспецифических ферментов (АСТ, АЛТ), общего билирубина, общего белка для исключения патологии печени [27, 38, 40–42, 75]. ЕОК — нет (УУР С, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_n7s6gu[(1)]

* Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано проведение развернутого клинического анализа крови (с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, количества тромбоцитов) для исключения анемии и тромбоцитопении [27, 38-43, 75]. ЕОК — нет (УУР С, УДД 5) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_old14g[(1)]

Правильный ответ:

• суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру
• ЭКГ покоя в 12-ти отведениях
• трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ)

Обоснование

* Выполнение длительного мониторирования ЭКГ рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами [23]. ЕОК — IIaC (УУР С, УДД 5) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_agje27[(1)]

* С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ [23]. ЕОК — IВ (УУР C, УДД 5) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_4jbrge[(1)]

* Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки сердечной структуры и функции [32]. ЕОК — IС (УУР С, УДД 5) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_n2v0fa[(1)]

Правильный ответ:

• Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант

Обоснование

Для установки диагноза ФП/ТП необходимо наличие зарегистрированного эпизода аритмии с характерными ЭКГ-признаками длительностью не менее 30 секунд. Для ФП характерны: * Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика). + * Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий. + * Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_t0kecb[(1)] C учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП/ТП: Впервые диагностированная — ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов. Пароксизмальная — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП. Персистирующая — ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более. Длительно персистирующая — длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма. Постоянная ─ форма ФП/ТП, когда совместно пациентом (и врачом) принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР. Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, по определению не требуется. Однако если решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать как длительно персистирующую ФП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_7u29i0[(2)]

Правильный ответ:

• II стадии; II степени; риск ССО3

Обоснование

Таблица П1/Г3 Таблица П1/Г3.Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний [cols="25%,25%,25%,25%,25%,25%"] |=== .2+h|Стадия ГБ .2+h|Другие факторы риска, ПОМ или заболевания 4+^h|АД, мм рт.ст. |Высокое нормальное САД 130-139 ДАД 85-89 |Степень 1 САД 140-159 ДАД 90-99 |Степень 2 САД 160-179 ДАД 100-109 |Степень 3 САД≥180 ДАД≥110 .3+|Стадия I |Нет других ФР |Низкий риск (риск 1) |Низкий риск (риск 1) |Умеренный риск (риск 2) |Высокий риск (риск 3) |1-2 ФР |Низкий риск (риск 1) |Умеренный риск (риск 2) |Умеренный/высокий риск (риск 2) |Высокий риск (риск 3) |≥3 ФР |Низкий/умеренный риск |Умеренный/высокий риск |Высокий риск (риск 3) |Высокий риск (риск 3) |Стадия II |ПОМ, ХБП стадии 3 или СД без поражения органов |Умеренный/высокий риск |Высокий риск (риск 3) |Высокий риск (риск 3) |Высокий/очень высокий риск |Стадия III |Установленное ССЗ, ХБП стадии ≥4 или СД с поражением органов |Очень высокий риск (риск 4) |Очень высокий риск (риск 4) |Очень высокий риск (риск 4) |Очень высокий риск (риск 4) |=== Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(1)]

Правильный ответ:

• _CHA2DS2VASc_

Обоснование

* Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий) [27, 51–54, 75]. ЕОК — IA (УУР B, УДД 2) Комментарии: Шкала CHA2DS2-VASc представлена в таблице П1 приложения Г2. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_sl6k69[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Таблица П1. Факторы риска инсульта и системных эмболий у больных ФП и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc) |=== |Факторы риска |Баллы |С — хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка |1 |H — артериальная гипертония |1 |А — возраст ≥75 лет |2 |D — диабет |1 |S — ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака/системные эмболии в анамнезе |2 |VASc — сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте) |1 |Возраст 65–74 года |1 |Женский пол |1 |=== Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_0169bo[(1)]

Правильный ответ:

• увеличить дозу апиксабана до 10 мг/сут

Обоснование

* Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3 [22, 40–42, 59–61, 76-77]. ЕОК — IA (УУР А, УДД 2) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_t6kfc9[(1)] * Рекомендовано назначать полную дозу ПОАК (апиксабан{asterisk}{asterisk} по 5 мг 2 раза в сутки, дабигатрана этексилат{asterisk}{asterisk} по 150 мг 2 раза в сутки, ривароксабан{asterisk}{asterisk} 20 мг 1 раз в сутки) как обеспечивающую максимальную защиту от инсульта (за исключением специальных показаний) [40-42, 82,84]. ЕОК — нет (УУР А, УДД 1) Комментарии: При назначении ПОАК необходимо стремиться к назначению полной дозы препаратов, ограничивая использование сниженной дозы специальными показаниями: 1. дабигатрана этексилат{asterisk}{asterisk} 110 мг х 2 р/д в случае возраста пациента ≥80 лет, сопутствующего приема верапамила{asterisk}{asterisk}, повышенного риска геморрагических осложнений (особенно желудочно-кишечных кровотечений); у пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин при повышенном риске кровотечений, сопутствующем приеме амиодарона{asterisk}{asterisk} или хинидина; + 2. ривоксабан{asterisk}{asterisk} 15 мг в сутки при значении клиренса креатинина 15-49 мл/мин; + 3. апиксабан{asterisk}{asterisk} 2,5мг х 2 р/д у пациентов с ХБП и величиной клиренса креатинина 15–29 мл/мин или в случае наличия у пациента 2-х или более из следующих признаков: возраста ≥80лет, массы тела ≤60кг или величины креатинина крови ≥133 мкмоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_rhf4ts[(2)]

Правильный ответ:

• проведение чреспищеводной ЭХОКГ

Обоснование

* В качестве альтернативы длительной антикоагуляции перед кардиоверсией рекомендовано исключение наличия тромба в левом предсердии и его ушке с помощью чреспищеводной эхокардиографии на фоне предварительно созданного терапевтического уровня антикоагуляции [104, 112]. ЕОК — IB (УУР А, УДД 2) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_7o42hb[(1)]

Правильный ответ:

• ниферидила

Обоснование

3.1.2.2.3 Медикаментозная кардиоверсия Рекомендовано непрерывное медицинское наблюдение и мониторирование ЭКГ пациентам, которым проводится медикаментозная кардиоверсия, во время введения препарата и после его завершения (в течение половины периода полувыведения) для обеспечения своевременного выявления возможного проаритмического действия (например, желудочковых тахиаритмий), брадикардий, остановки синусового узла или атриовентрикулярной блокады. * Внутривенное введение пропафенона{asterisk}{asterisk} рекомендовано для купирования ФП продолжительностью до 48 часов у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата (таблица П15 приложения Г2) [227, 228]. ЕОК — 1A (УУР А, УДД 2) Комментарии: Пациентам с ФП и структурным поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, сниженная систолическая функция левого желудочка, фракция выброса левого желудочка 40% и менее — с любыми проявлениями сердечной недостаточности, а также при гипертрофии миокарда левого желудочка, превышающей 14 мм по данным ЭхоКГ) не рекомендовано применение пропафенона для восстановления синусового ритма в связи с высоким риском аритмогенного действия этого препарата у данной категории пациентов. * Внутривенное введение прокаинамида{asterisk}{asterisk} рекомендовано для купирования ФП продолжительностью до 48 часов у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата (таблица П15 приложения Г2) [229–233]. ЕОК — 1C (УУР А, УДД 2) Комментарии: Пациентам с ФП и структурным поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, сниженная систолическая функция левого желудочка, ФВ ЛЖ желудочка 40% и менее — с любыми проявлениями СН, а также при гипертрофии миокарда ЛЖ, превышающей 14 мм по данным Эхо-КГ) не рекомендовано применение прокаинамида для восстановления синусового ритма в связи с высоким риском аритмогенного действия этого препарата. * Внутривенное введение амиодарона{asterisk}{asterisk} рекомендовано для купирования ФП продолжительностью до 48 часов, у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата [228, 234–236]. ЕОК — 1A (УУР А, УДД 1) Комментарии: Амиодарон{asterisk}{asterisk} может быть использован в том числе у пациентов с ФП и структурным поражением сердца, включая тяжелую хроническую сердечную недостаточность (ХСН) с низкой ФВ ЛЖ (таблица П15 приложения Г2). * Внутривенное введение 4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1- этилпиперидин-4-ил)этил] бензамида гидрохлорида рекомендовано для купирования ФП любой продолжительности, в том числе персистирующей и длительно персистирующей форм аритмии, у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата [237–241]. ЕОК — нет (УУР А, УДД 2) Комментарии: Препарат может быть использован в том числе как альтернатива плановой электрической кардиоверсии. Схема введения и доза представлены в таблице П15 приложения Г2. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#3_1_2_2_3_Медикаментозная_кардиоверсия[(1)]

Правильный ответ:

• соталола

Обоснование

Таблица П16. Пероральные антиаритмические препараты, используемые для поддержания синусового ритма у больных м фибрилляцией и трепетанием предсердий |=== |Препарат |Дозировка |Основные противопоказания и меры предосторожности |Изменения на ЭКГ, являющиеся основанием для снижения дозы или отмены |Замедление АВ- проведения |Необходимая периодичность контроля ЭКГ на фоне лечения 6+|Класс IC1 |Пропафенон{asterisk}{asterisk} |150 мг 3–4 раза в сутки Максимальная суточная доза — 900 мг в 3 приема |Противопоказан при ИБС, ХСН, ФВ ЛЖ <40%, гипертрофии ЛЖ >1,4 см Соблюдать осторожность при нарушении СА- и АВ-проводимости, при почечной и печеночной недостаточности, бронхиальной астме |Увеличение длительности QRS >25% по сравнению с исходной |Небольшое |Исходно, через 1 день, через 2–3 дня |Диэтиламинпропионил-этоксикарбонил-аминофенотиазин |50 мг 2–3 раза в сутки |Противопоказан при ИБС, ХСН, ФВ ЛЖ <40%, гипертрофии ЛЖ >1,4 см Соблюдать осторожность при нарушении СА- и АВ-проводимости |Увеличение длительности QRS >25% по сравнению с исходной |Да |Исходно, через 1 день, через 2–3 дня |Лаппаконитина гидробромид{asterisk}{asterisk} |25–50 мг 3 раза в сутки |Противопоказан при ИБС, ХСН, ФВ ЛЖ <40%, гипертрофии ЛЖ >1,4 см Соблюдать осторожность при нарушении СА- и АВ-проводимости |Увеличение длительности QRS >25% по сравнению с исходной |Небольшое |Исходно, через 1 день, через 2–3 дня 6+|Класс III1 |Соталол{asterisk}{asterisk} |По 80–160 мг два раза в день |Противопоказан при выраженной гипертрофии ЛЖ, ХСН и сниженной ФВ ЛЖ, бронхиальной астме, удлинении интервала QT, гипокалиемии, клиренсе креатинина <50мг/мл. Умеренная почечная дисфункция требует тщательной адаптации дозы |Интервал QT >500 мс. Удлинение интервала QT чм на 60 мс после начала терапии |Аналогично высоким дозам бета-адреноблокаторов |Исходно, через 1 день, через 2–3 дня |Амиодарон{asterisk}{asterisk} |600 мг/сут на 4 недели, 400 мг/сут на 4 недели, затем по 200 мг/сут длительно |Осторожно применять с препаратами, удлиняющими QT-интервал и у пациентов с нарушением функции СА-узла или АВ- узла. Повышенный риск миопатии при применении со статинами. Осторожность у пациентов с существующим заболеванием печени. Следует снизить дозы антагонистов витамина К и дигоксина. Тиреотоксикоз, гипотиреоз |Интервал QТ >500 мс |Да |Исходно, через 1 неделю, через 4 недели |=== 1по классификации E.Vaughan-Williams в модификации D.Harrison. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЛЖ — левый желудочек; ФВ — фракция выброса; СА — синоатриальный; АВ — автриовентрикулярный; ЭКГ — электрокардиограмма. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_224kim[(1)]

Правильный ответ:

• креатинин ≥133 мкмоль/л {plus} масса тела ≤60 кг

Обоснование

Комментарии: При назначении ПОАК необходимо стремиться к назначению полной дозы препаратов, ограничивая использование сниженной дозы специальными показаниями: 1. дабигатрана этексилат{asterisk}{asterisk}110 мг х 2 р/д в случае возраста пациента ≥80 лет, сопутствующего приема верапамила{asterisk}{asterisk}, повышенного риска геморрагических осложнений (особенно желудочно-кишечных кровотечений); у пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин при повышенном риске кровотечений, сопутствующем приеме амиодарона{asterisk}{asterisk} или хинидина; + 2. ривоксабан{asterisk}{asterisk} 15 мг в сутки при значении клиренса креатинина 15-49 мл/мин; + 3. апиксабан{asterisk}{asterisk} 2,5мг х 2 р/д у пациентов с ХБП и величиной клиренса креатинина 15–29 мл/мин или в случае наличия у пациента 2-х или более из следующих признаков: возраста ≥80лет, массы тела ≤60кг или величины креатинина крови ≥133 мкмоль/л. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_g43k2t[(1)]

Правильный ответ:

• типичном трепетании предсердий

Обоснование

* Частая и сверхчастая электрокардиостимуляция предсердий рекомендована для купирования типичного трепетания предсердий, но не ФП [242–248>]. ЕОК — IC (УУР В, УДД 3) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/index.html#list_item_tvnem7[(1)]