Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 745

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 45 лет на осмотре у врача-терапевта участкового

Жалобы

На дискомфорт и боль в правой половине эпигастральной области, возникающие через 2,5 часа после приема пищи и в ночное время; тошноту натощак, отрыжку кислым содержимым; общую слабость; снижение работоспособности; головную боль.

Анамнез заболевания

* Боль в подложечной области преимущественно возникает в осеннее время. * Обострения со сходной симптоматикой отмечает ежегодно на протяжении 3 лет. * Самостоятельно принимает антацидный препарат или пищевую соду с временным эффектом. * Общая слабость нарастает в последние 6 месяцев. * Головная боль беспокоит в течение месяца, связь с каким-либо провоцирующим фактором назвать затрудняется.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально * Работает служащим в банке * Наличие других хронических заболеваний отрицает * Наследственность: у отца – инфаркт миокарда в возрасте 73 лет * Курит по 1 пачке в день на протяжении 10 лет, алкоголь не употребляет * Аллергологический анамнез не отягощен * Прием каких-либо лекарственных препаратов, кроме антацидов, отрицает * Часто употребляет в пищу копчёности, шоколад, газированные напитки

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Астенического телосложения, рост 1,82 м, вес 61 кг, индекс массы тела 18,4 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие; кожа на ладонях шелушится; ногтевые пластинки несколько истончены. Периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, болезненность при пальпации в эпигастральной области, там же локальная перкуторная болезненность. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, селезенка не пальпируется.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

[options="header", cols=",^,^s"] |=== |Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |3,8 |м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |100 |м. 130-160 + ж. 120-140 |Гематокрит (HCT),% |39 |м. 39-49 + ж. 35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,75 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |76 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |3 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |30,1 |32,0-37.0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |340 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |6,4 |4-9 3+|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |2 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |64 |47-72 |Эозинофилы, % |3 |1-5 |Базофилы, % | |0-1 |Лимфоциты, % |26 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |10 |м. 2-10 + ж. 2-15 |===

Определение уровня общего железа сыворотки, ферритина

Железо – 6 (N 10-28), + ферритин - 8 (N 20-250)

Гликированный гемоглобин

HbA1c - 5,8 ммоль/л

Результаты инструментальных методов обследования

ЭГДС с проведением теста на инфекцию Helicobacter pylori

При ЭГДС в луковице 12ПК - множественные эрозии, гиперемия слизистой, линейный язвенный дефект до 1,5 см. Быстрый уреазный тест для диагностики инфекции H.pylori положительный

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ кровианализ мокротыгликированный гемоглобинопределение ТТГопределение уровня общего железа сыворотки, ферритинаопределение NT-proBNP

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ крови
определение уровня общего железа сыворотки, ферритина

Обоснование

Оценка уровня гемоглобина, исключение/подтверждение анемии у пациента «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии» от 2015 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[«Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни» 2016 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_ud96m[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Yaz_2020/[Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020г.]

Подтверждение наличия железодефицитной анемии (по данным общего анализа крови анемия гипохромная и микроцитарная) «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии» от 2015г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#5_2_лабораторная_диагностика[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Yaz_2020/[Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества, 2020г.]

План обследования

Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатографияэзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с проведением теста на инфекцию Helicobacter pyloriкомпьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированиемУЗИ брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с проведением теста на инфекцию Helicobacter pylori

Обоснование

ЭГДС подтверждает наличие язвенного дефекта; уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры; позволяет оценить состояние дна и краев язвы; выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения. «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни» 2016 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_3bsfe[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_f2qkk[(2)]

Диагноз

Какой диагноз можно поставить у данного пациента на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?

Отметьте все подходящие варианты.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с инфекцией H.pylori, обострениеГрыжа пищеводного отверстия диафрагмыХронический панкреатит, обострениеГастропатия, ассоциированная с приемом нестероидных противовоспалительных средств

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с инфекцией H.pylori, обострение

Обоснование

На основании типичных клинических симптомов и ЭГДС «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни» 2016 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_p68nc[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_3bsfe[(2)]

Диагноз

К неинвазивным методам определения H.pylori относится

Отметьте все подходящие варианты.

микробиологический метод - получение культуры H.pyloriдыхательный тестбыстрый уреазный тестгистологический метод выявления H.pylori

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

дыхательный тест

Обоснование

Если больному не проводится ЭГДС, то для диагностики H. pylori предпочтительно применять уреазный дыхательный тест с мочевиной, меченной изотопами 13С или 14C. Этот метод предполагает наличие масс-спектрографа для определения этих изотопов во выдыхаемом воздухе. «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни» 2016 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_l9eto[(1)]

Диагноз

У пациента развилось осложнение в виде анемии

Отметьте все подходящие варианты.

железодефицитной, легкой степени тяжестинеясного генезажелезодефицитной, тяжелой степени тяжестиВ12-дефицитной

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

железодефицитной, легкой степени тяжести

Обоснование

На основании выявления циркуляторно-гипоксического, сидеропенического и анемического синдромов. Степень тяжести анемии на основании данных уровня гемоглобина «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии» от 2015г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_ud96m[(1)]

Лечение

Лечение основного заболевания включает

Отметьте все подходящие варианты.

назначение монотерапии прокинетикомназначение антацидовпроведение эрадикационной антихеликобактерной терапииназначение монотерапии ингибитором протонной помпы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии

Обоснование

В настоящее время краеугольным камнем противорецидивного лечения признано проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии. Ликвидация инфекции H. pylori приводит прежде всего к снижению частоты последующих рецидивов язвенной болезни в течение года с 70 до 4–5%, и эта частота остается столь же низкой в последующие годы. Кроме того, эрадикационная терапия у больных с язвенными кровотечениями (сразу после перевода на пероральный прием лекарственных препаратов) способствует значительному снижению риска возникновения ранних рецидивов таких кровотечений. «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни» 2016 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_8srtl[(1)]

Лечение

Трехкомпонентная схема эрадикационной терапии первой линии включает кларитромицин в сочетании с

Отметьте все подходящие варианты.

ингибитором протонной помпы и висмута субцитратомингибитором протонной помпы и эритромициномблокатором гистаминовых рецепторов 2 типа и амоксициллиномингибитором протонной помпы и амоксициллином

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибитором протонной помпы и амоксициллином

Обоснование

Схемой первой линии антихеликобактерной терапии является стандартная тройная схема, включающая ингибитор протонной помпы (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни» 2016 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_akccd[(1)]

Лечение

Контроль эффективности эрадикационной антихеликобактерной терапии

Отметьте все подходящие варианты.

не требуетсяпроводится через 4-6 недель после завершения эрадикационной терапиипроводится через неделю после завершения приема антибиотиковпроводится сразу по окончании эрадикационной терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

проводится через 4-6 недель после завершения эрадикационной терапии

Обоснование

Существует четкий протокол фармакотерапии язвенной болезни, который предусматривает назначение выбранного препарата в строго определенной дозе и определенной продолжительности. При лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки контроль эффективности эрадикации проводится через 4-6 недель. «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни» 2016 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_2e978[(1)]

Лечение

Основу лечения развившегося у больного осложнения составляет

Отметьте все подходящие варианты.

трансфузия эритроцитарной массыназначение фолиевой кислотыдиета с высоким содержанием железа в продуктах питанияназначение препаратов железа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

назначение препаратов железа

Обоснование

В основе лечения железодефицитной анемии лежит назначение препаратов железа. «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии» от 2015г Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=54_1_ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ_АНЕМИИ#54_1_ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ_АНЕМИИ[(1)]

Лечение

Самым ранним (на 7-10 день) показателем эффективности лечения железодефицитной анемии препаратами железа является

Отметьте все подходящие варианты.

повышение цветового показателясущественное повышение уровня железа и ферритина сывороткиповышение уровня гемоглобина на 10 г/лретикулоцитарная реакция (повышение содержания ретикулоцитов) на 7-10 день терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ретикулоцитарная реакция (повышение содержания ретикулоцитов) на 7-10 день терапии

Обоснование

Повышение уровня ретикулоцитов в общем анализе крови – ранний показатель эффективности лечения железодефицитной анемии «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии» от 2015г Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=54_1_ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ_АНЕМИИ#54_1_ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ_АНЕМИИ[(1)]

Лечение

Для улучшения всасывания пероральных препаратов железа назначают

Отметьте все подходящие варианты.

фолиевую кислотуацетилсалициловую кислотумолокоаскорбиновую кислоту

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

аскорбиновую кислоту

Обоснование

Аскорбиновая кислота улучшает абсорбцию негемового железа «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии» от 2015г Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=54_1_ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ_АНЕМИИ#54_1_ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ_АНЕМИИ[(1)]

Вариатив

Осложнением, не характерным для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, является

Отметьте все подходящие варианты.

перфорациямалигнизациякровотечениепенетрация

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

малигнизация

Обоснование

Для тонкой кишки и ее отделов не характерно развитие рака. «Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни» 2016 г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[«Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни» 2016 г] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_7kjqo[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с инфекцией H.pylori, обострение

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз