Терапия - кейс 829

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 68 лет обратился на прием в поликлинику.

Жалобы

* На ноющую, давящую, сжимающую боль за грудиной, отдающую в левую руку, возникающую на фоне повседневной (пройтись до автобусной остановки, подняться на второй этаж) физической нагрузки, купирующуюся самостоятельно после прекращения нагрузки * На периодическое повышение артериального давления, максимально до 200/180 мм рт.ст, адаптирован к 140/80 мм рт.ст.

Анамнез заболевания

Болевой синдром в грудной клетке начал беспокоить около 10 лет назад. Эпизоды возникали редко (до 1-2 раз в год), только на фоне чрезмерной нагрузки. По этому поводу однократно был консультирован терапевтом на профосмотре, рекомендованную терапию не принимал, не обследовался. Во время приступа болей самостоятельно, однократно пробовал принимать нитроглицерин, однако в связи с возникшей головной болью в дальнейшем от препарата отказался. Настоящее ухудшение около двух лет назад, когда впервые стал ощущать прогрессивное снижение переносимости физических нагрузок, возникновение приступов загрудинных болей на фоне незначительной нагрузки (подъем на 1 лестничный пролет). В связи с этим обратился на прием к терапевту поликлиники. Повышение артериального давления беспокоит около 15 лет, по этому поводу не обследовался, постоянная гипотензивная терапия не назначалась. Перенесенные инсульты и инфаркты отрицает.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. * Работает учителем труда в школе. * Перенесённые заболевания, операции: геморрой, ремиссия; хронический гастрит, ремиссия; трансуретральная резекция предстательной железы (по поводу ДГПЖ). * Наследственность: отец – смерть в возрасте 65 лет от инфаркта миокарда, старший брат – в 2016 году перенес операцию аортокоронарного шунтирования * Аллергоанамнез: аллергия на пенициллин (отек Квинке) * Вредные привычки: курение – стаж 45 лет, бросил месяц назад, так как "замучил" кашель, особенно по утрам, сопровождающийся откашливанием мокроты, отмечаемый в течение длительного времени и усилившийся в последние 5 лет. По рекомендации пульмонолога по месту жительства выполнена ФВД: ОФВ1/ФЖЕЛ - <0,7, ОФВ1 – 72%.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Телосложение гиперстеническое, рост 1,95 м, вес 105кг, индекс массы тела 27.61кг/м2. Кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые розового цвета. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, в области верхушки сердца выслушивается систолический шум малой интенсивности. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно, над всей поверхностью легочных полей выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Пульс 79 уд/мин, ритмичный, ЧСС 79 уд/мин, АД – 140/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

Результаты лабораторных методов обследования

- Общий анализ крови (определение уровня Hb и лейкоцитов)- Определение уровня креатинина крови, подсчет СКФ - Анализ липидного спектра крови натощак

===== Общий анализ крови

===== Креатинин крови 86 мкмоль/л, ===== СКФ по формуле MDRD = 77 мл/мин/1,73м2 ===== Липидный профиль:

- Определение уровня D-димера - Определение уровня АСТ и АЛТ - Определение уровня NT-pro BNP - Коагулограмма

===== Определение уровня D-димера D-димер – 250 нг/мл ===== АСТ 39 ЕД/л ===== АЛТ 38 ЕД/л ===== Коагулограмма: Протромбиновое время – 10.4 сек. + Протромбин (по Квику) – 128 % + МНО – 0.88 + АЧТВ – 29.0 сек. + Фибриноген – 4.0 г/л + Тромбиновое время – 12.3 сек. ===== NT-proBNP 99 пг/мл

Результаты инструментальных методов обследования

Инвазивная коронароангиография

Сбалансированный тип кровоснабжения. Ствол ЛКА не изменен. В проксимальном и среднем сегменте передней нисходящей артерии определяется протяженный стеноз до 75%, далее не изменена. Огибающая артерия не изменена. Правая коронарная артерия в среднем сегменте стенозирована на 40%, далее не изменена. Выполнена коронарная ангиопластика и стентирование передней нисходящей артерии стентом с лекарственным покрытием Synergy 3.5х28 мм.