Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 55 лет обратился на прием в поликлинику.
Жалобы
Периодическое чувство неритмичного учащенного сердцебиения (2-3 раза в месяц), с ЧСС около 115-120 уд в мин, возникающее вне связи с физической нагрузкой, длительностью от 20 минут до 1-1,5 часов. Сердцебиение сопровождается слабостью, дискомфортом в области грудной клетки, головокружением без потери сознания, купируется самостоятельно. Перебои значительно ухудшают качество жизни пациента, на их фоне появились нарушения сна, тревожность. Последний эпизод сердцебиения начался за 30 минут до прихода на прием, на момент осмотра — не купирован.
Анамнез заболевания
Перебои в работе сердца стали возникать в течение последних 2-х лет на фоне стресса, вначале с периодичностью 1 раз в полгода, затем постепенно учащались и в настоящее время возникают несколько раз в месяц. С течением времени усилилась симптоматика аритмии, перебои сопровождаются клиническим дискомфортом и снижением качества жизни пациента, что и стало поводом для обращения к врачу. +
Из анамнеза известно о наличии артериальной гипертензии в течение 5х лет, максимальное АД 170 и 110 мм рт. ст., на фоне приема препаратов — цифры АД стабилизировались и не превышают 135 и 80 мм рт. ст. +
Терапия — кандесартан 8 мг в сутки ежедневно. Из антиаритмических медикаментозных препаратов ранее принимал аллапинин и пропафенон - отменены в связи с плохой переносимостью. Антикоагулянты, со слов пациента, не назначались.
Анамнез жизни
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имел
* профессионально спортом не занимался, регулярно (1-2 раза в неделю) посещает бассейн
* аллергических реакций не было
* отец перенес ишемический инсульт в возрасте 60 лет
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Неврологический статус в норме. Рост 185 см, масса тела 95 кг. ИМТ 27,8. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, нерегулярные, при пальпации пульс нерегулярный, 105 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Аорта уплотнена, диаметр 3,2 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 2,2 см (N>1,5), кровоток 1,3 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 0,8 см (N<1,0), толщина задней стенки 0,7 см (N<1,0), конечный диастолический размер 5,3 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 93 г/м2 (N≤95), фракция выброса 62% (N≥54). Обструкции выносящего тракта левого желудочка нет. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: створки не изменены, кровоток 0,87 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 4,2 см (≤3,8), объем 54 мл (≤52). Диаметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 26 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,9 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,3 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,6 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,3 см (N<4,0), объем 37 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,8 см (N≤2,2), на вдохе 0,7 см (N – спадение в вдохе >50%). Полость перикарда не изменена.
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Чреспищеводная эхокардиография
По данным чреспищеводной эхокардиографии скорость кровотока в ушке ЛП 0,39 см/сек (N>0,30), ЛП 42,6 мм (N≤38), УЛП 24,0 мм. Тромбов в полости левого предсердия не выявлено. Дефектов межпредсердной перегородки нет. Симптомы спонтанного контрастирования отсутствуют.
трансторакальное эхокардиографическое исследование
Обоснование
Анализ ЭКГ в 12-отведениях позволяет верифицировать наличие нарушений ритма, определить ЧСС, возможные нарушения проводимости, ишемические изменения и признаки структурной патологии сердца.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Трансторакальная эхокардиография рекомендуется всем пациентам для выбора оптимальной тактики лечения. Данный метод позволяет выявить органическую патологию (например, клапанные пороки), оценить размеры и функцию ЛЖ (систолическую и диастолическую), состояние предсердий и функцию правых камер сердца
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тиреоидных гормонов
электролитов
Обоснование
Гипертиреоз относится к наиболее частым внесердечным причинами возникновения фибрилляции предсердий
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Электролитный дисбаланс (главным образом, гипокалиемия) может провоцировать развитие фибрилляции предсердий
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Фибрилляция предсердий
Обоснование
Учитывая клинические симптомы, нерегулярный ритм сердца при осмотре и пальпаторном исследовании пульса, характерные ЭКГ-признаки (отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн f, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков) у пациентки следует диагностировать фибрилляцию предсердий
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2b (умеренные симптомы)
Обоснование
Применение модифицированной шкалы симптомов Европейской Ассоциации сердечного ритма рекомендовано в клинической практике и научных исследованиях для количественной оценки симптомов, ассоциированных с фибрилляцией предсердий
Модифицированная шкала симптомов при фибрилляции предсердий Европейской ассоциации сердечного ритма
a| Модифицированная шкала a| Симптомы a| Описание
a| 1 a| Отсутствуют a| ФП не сопровождается симптомами
a| 2а a| Слабые a| Нормальная повседневная активность не нарушена на фоне симптомов, связанных с ФП
a| 2b a| Умеренные a| Нормальная повседневная активность не нарушена на фоне симптомов, связанных с ФП, но пациент ощущает проявления аритмии
a| 3 a| Тяжелые a| Нормальная повседневная активность нарушена на фоне симптомов, связанных с ФП
a| 4 a| Инвалидизирующие a| Нормальная повседневная активность невозможна
{nbsp}
Примечание: Разделение на 2a и 2b класс EHRA зависит от переносимости симптомов ФП
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пароксизмальная
Обоснование
Пароксизмальной называют самостоятельно купирующуюся форму фибрилляции предсердий, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы фибрилляции предсердий могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды фибрилляции предсердий, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, также следует относить к пароксизмальной форме.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1
Обоснование
Прогноз риска инсульта у пациентов с ФП необходимо оценивать по шкале CHA2DS2-VASc
Клинические факторы риска инсульта, транзиторной ишемической атаки и системной эмболии по шкале CHA2DS2-VASc
^a| Факторы риска по CHA2DS2-VASc a| Баллы
a| *Застойная сердечная недостаточность*
Признаки/симптомы сердечной недостаточности или объективные доказательства снижения фракции выброса левого желудочка a| {plus}1
a| *Артериальная гипертензия*
Артериальное давление в состоянии покоя >140/90 мм рт. ст. по крайней мере при двух повторных измерениях или текущая антигипертензивная терапия a| {plus}1
a| *Возраст 75 лет или старше* a| {plus}2
a| *Сахарный диабет*
Гликемия натощак > 125 мг/дл (7 ммоль/л) или лечение пероральными сахароснижающими препаратами и/или инсулином a| {plus}1
a| *Перенесенный инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия* a| {plus}2
a| *Сосудистые заболевания*
Перенесенный инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий или атеросклеротическая бляшка в аорте a| {plus}1
a| *Возраст 65–74 года* a| {plus}1
a| *Пол (женский)* a| {plus}1
{nbsp}
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
один
Обоснование
Риск крупных кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий, принимающих оральные антикоагулянты, должен оцениваться с учетом модифицируемых факторов. +
Данный пациент на фоне антикоагулянтной терапии имеет один модифицируемый фактор риска крупных кровотечений (артериальная гипертензия). +
Модифицируемые и не модифицируемые факторы риска кровотечения у пациентов, принимающих антикоагулянты
a| Модифицируемые факторы риска кровотечения
a| Артериальная гипертензия (особенно если систолическое артериальное давление> 160 мм.рт. ст.)
a| Лабильное МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне <60% у пациентов, принимающих антагонисты витамина K
a| Прием лекарственных препаратов, предрасполагающих к развитию кровотечения, таких как антитромботические и нестероидные противовоспалительные препараты
a| Чрезмерное употребление алкоголя (≥ 8 доз в неделю)
a| *Потенциально модифицируемые факторы риска кровотечения*
a| Анемия
a| Нарушение функции почек
a| Нарушение функции печени
a| Снижение количества тромбоцитов или нарушение их функции
a| *Немодифицируемые факторы риска кровотечения*
a| Возраст (> 65 лет)
a| Большое кровотечение в анамнезе
a| Перенесенный инсульт
a| Хронический диализ у пациентов с ХБП или трансплантация почки
a| Цирроз печени
a| Злокачественное новообразование
a| Генетические факторы
a| *Биомаркеры риска кровотечений*
a| Высокочувствительный тропонин
a| Креатинин сыворотки/оценка клиренса креатинина
{nbsp}
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
контроль ритма сердца
Обоснование
Стратегия контроля ритма при фибрилляции предсердий является крайне важной и направлена на восстановление и длительное поддержание синусового ритма сердца, позволяя эффективно контролировать симптомы заболевания. Современная тактика контроля ритма включает катетерную аблацию, комбинированную антиаритмическую терапию и раннее назначение терапии для профилактики осложнений.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
катетерная аблация фибрилляции предсердий
Обоснование
Катетерная аблация является эффективным в отношении восстановления и поддержания синусового ритма методом лечения у пациентов с симптомной пароксизмальной, персистирующей и возможно длительно персистирующей фибрилляцией предсердий, применяемым в качестве терапии второй линии после неуспешной или субъективно плохо переносимой терапии антиаритмиками. У таких пациентов катетерная аблация более эффективна, чем антиаритмическая терапия
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
чреспищеводной эхокардиографии
Обоснование
Чреспищеводная эхокардиография используется для подробной оценки состояния клапанов сердца, исключения внутрисердечных тромбов, особенно в ушке левого предсердия, а также с целью принятия решения о возможности ранней кардиоверсии или катетерной аблации. При наличии тромбов в полости левого предсердия рекомендовано проведение эффективной антикоагуляции в течение как минимум 3 недель, затем повторное исследование. Выполнение катетерной аблации возможно только при отсутствии признаков тромбообразования в полости сердца.
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
полная изоляция легочных вен на уровне предсердия
Обоснование
Оптимальной целью выполнения катерной аблации является полная изоляция легочных вен на уровне предсердия, достигаемая путем радиочастотной аблации по методике «point-by-point», линейными воздействиями с циркулярной изоляцией устьев легочных вен или криобаллонной аблацией
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
8
Обоснование
Антикоагуляция должна обеспечиваться в течение, по крайней мере, 8 недель после аблации у всех пациентов
Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2016
https://scardio.ru/content/Guidelines/2516-6313-1-SM.pdf
Клинические рекомендации ВНОА по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств, 2017
https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf
Показать разбор решения
Диагноз
Фибрилляция предсердий
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
