Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Б. 36 лет обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На боль в эпигастральной области, умеренной интенсивности, возникающую через 20 - 30 мин после приема пищи, без иррадиации. Так же беспокоит частая отрыжка, срыгивание кислым, изжога, неприятный вкус во рту, чувство быстрого насыщения, плохой сон, периодически – запор.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около года. Ранее к врачу не обращался. При появлении боли и изжоги принимал антацидные препараты с положительным эффектом. Неделю назад вернулся из командировки, после которой самочувствие ухудшилось: вновь появилась боль в эпигастральной области после еды, отрыжка и изжога, в связи с чем обратился к врачу.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: детские инфекции, острые респираторные инфекции.
* Профессиональный анамнез: работает шофером на междугородных перевозках, часто бывает в командировках, во время которых интервалы между приемами пищи длительные, еда всухомятку.
* Вредные привычки: курит 10 лет по 1 пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет редко (не более 200 мл крепких алкогольных напитков в неделю). Любит горячий крепкий чай, кофе.
* Семейный анамнез: мать здорова, у отца — язвенная болезнь желудка, дочь здорова.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6о С. Больной нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, высыпаний нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластичная, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 72 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 125/70 мм рт. ст. Язык обложен тонким белым налетом.
При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется; болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Гемоглобин, г/л | 132 | Для мужчин 130-165 |
| Эритроциты, 10^12^/л | 4,2 | Для мужчин 4,0-5,5 |
| Лейкоциты, 109/л | 6,4 | 4,0-9,0 |
| палочкоядерные, % | 3 | 1-6 |
| сегментоядерные, % | 57 | 45-70 |
| Эозинофилы, % | 2 | 0-5 |
| Лимфоциты, % | 32 | 17-48 |
| Моноциты, % | 6 | 4-10 |
| Тромбоциты, 10^9^/л | 290 | 130-400 |
| СОЭ, мм/ч | 13 | До 17 |
| MCV, fl | 90 | 80-100 |
| MCH, pg | 31,4 | 27-32 |
Липидный профиль сыворотки крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Холестерин | 4,5 ммоль/л | 3,6-5,1 ммоль/л |
| Холестерин ЛПВП | 1,1 ммоль/л | 0,9-1,9 ммоль/л |
| Триглицериды | 0,8 ммоль/л | 0,5-2,1 ммоль/л |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Пищевод проходим. Кардия смыкается. Желудок обычной формы и размеров, содержит умеренное количество секрета с примесью желчи. Складки рельефные, невысокие, расположены продольно. Слизистая неравномерно гиперемирована в антральном отделе. Угол желудка не изменен. Привратник свободно проходим. Луковица 12-перстной кишки не деформирована. Слизистая 12-п.кишки розовая, эластичная.
*Заключение*: поверхностный антральный гастрит.
Исследование на инфекцию Helicobacter pylori
13С-уреазный дыхательный тест положительный
