Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Justification
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 56 лет обратилась на прием к участковому кардиологу.
Жалобы
На головные боли, мелькание «мушек» перед глазами при повышении АД до 180/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
Гипертоническая болезнь в анамнезе с 50 лет, повышение АД с максимальными цифрами до 215/100 мм рт. ст, адаптирована к АД 140/80 мм рт. ст. В течение нескольких лет отмечается одышка при физической нагрузке, не обследовалась.Ухудшение состояния отмечается в течение двух недель в виде нестабильности цифр АД, снижения толерантности к физической нагрузке.
Также в анамнезе сахарный диабет 2 типа с 2016 года, постоянно принимает метформин 2000 мг/сут. Уровень гликемии на фоне приема терапии - 7-8 ммоль/л.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: СД 2 типа
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергоанамнез: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента-кашель
* семейный анамнез не отягощен
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 162 см, масса тела 97 кг. ИМТ-37 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 170/100 мм рт. ст., шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[КДЛ] Гематология
№
Название
Результат
Нормы
Ед. измерения
27
Базофилы
0,08
0,00 - 0,20
тыс./мкл
28
Гематокрит
44,3
37,0 - 47,0
%
29
Гемоглобин
14,26
12,00 - 16,00
г/дл
30
Коэфф.анизотропии эритроцитов
11,7
11,5 - 14,5
%
31
Лейкоциты
10,2
4,8 - 10,8
10*9/л
32
Лимфоциты
3,4
0,9 - 5,2
тыс./мкл
33
Моноциты
0,66
0,20 - 1,00
тыс./мкл
34
Нейтрофилы
5,7
1,9 - 8,0
тыс./мкл
35
Процент базофилов
0,75
0,00 - 1,50
%
36
Процент лимфоцитов
33,7
19,0 - 48,0
%
37
Процент моноцитов
6,54
3,40 - 12,00
%
38
Процент нейтрофилов
56,0
40,0 - 74,0
%
39
Процент эозинофилов
2,97
0,00 - 7,00
%
40
Средняя конц. гемогл.в эритроц
32
33 - 37
г/дл
41
Среднее содержание гемоглобина
27,4
27,0 - 31,0
пг
42
Средний объем тромбоцита
6,6
7,2 - 11,1
фл
43
Средний объем эритроцита
84,9
81,0 - 99,0
фл
44
Тромбокрит
0,22
0,02 - 1,00
%
45
Тромбоциты
339
130 - 400
10*9/л
46
Ширина распред. тромбоцитов по
19,5
12,0 - 18,0
%
47
Эозинофилы
0,30
0,00 - 0,80
тыс./мкл
48
Эритроциты
5,21
4,20 - 5,40
10*12/л
49
Скорость оседания эритроцитов
24,0
0,0 - 30,0
мм/час
Общий анализ мочи
[КДЛ] Анализ мочи
№
Название
Результат
Нормы
Ед. измерения
1
Белок
0,05
0,00 - 0,15
г/л
2
Билирубин
0 отрицательно
мкмоль/л
3
Глюкоза
0,2
0,0 - 2,8
ммоль/л
4
Кетоновые тела
0 отрицательно
0 - 1
ммоль/л
5
Кислотность
6,0 Кислая
5,0 - 7,0
6
Лейкоциты
14
0 - 28
Лей/мкл
7
Прозрачность
0 Полная
8
Слизь
0 Немного
в п/зр
9
Удельный вес
1017
1015 - 1026
10
Уробилиноген
0 норма
0 - 34
мкмоль/л
11
Цвет
0 Светло-желтая
12
Эпителий плоский
5
0 - 28
Клет/мкл
13
Эритроциты неизмененные
4
0 - 17
Эр/мкл
{nbsp}
Скорость клубочковой фильтрации 81 мл/мин/1,73 м2 (по формуле CKD-EPI)
Биохимический анализ крови
[КДЛ] Биохимия крови
№
Название
Результат
Нормы
Ед. измерения
14
Триглицериды
2,24
0,50 - 2,30
ммоль/л
15
ЛПВП-холестерин
1,12
0,90 - 1,89
ммоль/л
16
Холестерин
6,18
3,50 - 5,20
ммоль/л
17
Креатинин
72,3
44,0 - 106,0
мкмоль/л
18
Билирубин общий
13,4
1,7 - 20,5
мкмоль/л
19
Глюкоза
7,75 !!!
3,50 - 5,80
ммоль/л
20
Калий
4,7
3,5 - 5,3
ммоль/л
21
Натрий
139,0
138,0 - 153,0
ммоль/л
22
Хлор
98,0
98,0 - 108,0
ммоль/л
23
АСТ
23,0
3,0 - 29,0
Ед/л
24
ЛПНП-холестерин-XL
4,04
0,08 - 4,00
ммоль/л
25
Общий белок
77,0
64,0 - 83,0
г/л
26
АЛТ
16,0
3,0 - 40,0
Ед/л
Определение D-димера
№
Название
Результат
Нормы
Ед. измерения
1
D-димер
0,74
0,00 - 0,50
мкг/мл
Результаты инструментальных методов исследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Эхокардиография
Аорта: уплотнена, корень = 3,0 см (N=2.0-3.7 см); восходящий отдел = 3,5 см (N=2.1-3.7 см);
Левое предсердие: = 4,4 см (N=2.7-3.8 см - жен, N=3.0-4.0 см - муж);
объем = 72 мл (N до 52 мл -жен, до 58 мл - муж);
Полость левого желудочка: не расширена
Конечно-диастолический размер = 5,1 см
(N=3.8-5.3 см - жен, N=4.2-5.8 см - муж);
Конечно-систолический размер = 3,1 см
(N=2.2-3.5 см - жен, N=2.5-4.0 см - муж);
Сократительная функция миокарда левого желудочка: удовлетворительная
Фракция выброса - 60% (по Симпсону) (N 54-74% - жен, 52-72% - муж);
Нарушение локальной сократимости: нет
Межжелудочковая перегородка: = 1,0-1,1 см (N=0.6-0.9 см - жен, N=0.6-1.0 см - муж);
Задняя стенка левого желудочка: = 1,0 см (N=0.6-0.9 см - жен, N=0.6-1.0 см - муж) ,
Масса миокарда левого желудочка (по ASE) = 188 г [N до 162 г(ж), до 224 г(м)]. ,
Индекс массы миокарда левого желудочка (по ASE)= 90 г/м2 [N до 95 г/м2(ж), до 115 г/м2(м)].
Аортальный клапан: створки уплотнены, трехстворчатый
Амплитуда раскрытия: нормальная = 1,7 см (N>=1.5 см);
Митральный клапан: створки не уплотнены противофаза: есть
Трикуспидальный клапан: створки не уплотнены противофаза: есть
Легочный клапан: створки не уплотнены
Правое предсердие: S = 15,5 cм2 (N < 18 см2)
Правый желудочек: = 2,9 см (N до 2,9 см);
Легочная артерия: не расширена
Нижняя полая вена: не расширена 2,1 коллабирует >50%
Признаки легочной гипертензии: нет по качественным признакам
Признаки обструкции выходного тракта левого желудочка: нет
Допплерэхокардиография: патологические потоки в полостях сердца: не выявлены
Признаки недостаточности клапанов:
- митрального 1 ст.
- трикуспидального 1 ст.
- легочного 1 ст.
Признаки стеноза клапана: нет
Трансмитральный поток: замедленная релаксация
Диастолическая функция миокарда ЛЖ: нарушена
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови
общий анализ крови
общий анализ мочи
Обоснование
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#list_item_7tltp[(1)]
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#list_item_7tltp[(1)]
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи; исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#list_item_7tltp[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
эхокардиография
Обоснование
Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) всем больным АГ для выявления гипертрофии левого желудочка
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#list_item_19m7k[(1)]
Проведение эхокардиографии рекомендуется для уточнения наличия и выраженности гипертрофии левого желудочка, дилатации левого предсердия (ЛП) и других поражений сердца
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#list_item_cs6db[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
очень высоким
Обоснование
Повышенный уровень АД и ФР (Таблица 4) взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#paragraph_u2l5h[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени повышения АД, очень высокого риска
Обоснование
При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если больной находился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#paragraph_ako62[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
назначение поликомпонентной антигипертензивной терапии
Обоснование
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Незамедлительное назначение антигипертензивной терапии рекомендуется больным АГ 2 и 3 степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#list_item_692uu[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
<140/85 мм рт ст
Обоснование
Целевым для всех категорий больных является уровень АД <140/90 мм рт.ст. Исключение составляют больные АГ с СД, для которых целевой уровень АД <140/85 мм рт.ст.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#paragraph_4t1ft[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антагонисты рецепторов ангиотензина II +антагонисты кальция
Обоснование
Все преимущества комбинированной терапии присущи толькорациональным комбинациямантигипертензивной терапии. К ним относятся: Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + диуретик; Антагонисты рецепторов ангиотензина II + диуретик; Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + антагонисты кальция; Антагонисты рецепторов ангиотензина II + антагонисты кальция, дигидропиридиновые антагонисты кальция + Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция + диуретик, Бета-адреноблокаторы + диуретик.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#paragraph_cdcnm[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антагонисты рецепторов ангиотензина II +Антагонисты кальция+диуретик
Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение тиазидных и не тиазидных диуретиков при подагре.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#3_2_медикаментозная_терапия[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
<7.0%
Обоснование
У больных АГ, имеющих сахарный с диабет, рекомендуется целевой показатель HbA1c на фоне антидиабетической терапии <7.0%
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#3_2_медикаментозная_терапия[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
денервация почечных артерий
Обоснование
При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется применение инвазивных процедур, таких как денервация почек и стимуляция барорецепторов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#list_item_952iv[(1)]
Для исключения феохромоцитомы необходимо провести компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию брюшной полости и таза; сцинтиграфия с 123I-мета-йодобензилгуанидином; генетический скрининг на патологические мутации
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#приложение_г3_особенности_диагностики_и_лечения_вторичных_форм_артериальной_гипертонии[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени повышения АД, очень высокого риска
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
