Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 85 лет обратился к врачу-гериатру.
Жалобы
На непреднамеренное похудение с 70 кг до 65 кг за последние 6 месяцев, общую слабость, упадок сил, подавленное настроение, трудности при перемещении (тяжело может пройти 90м)
Анамнез заболевания
Описанные жалобы развивались постепенно и прогрессировали с возрастом. Пациент выходит из дома, однако, испытывает трудности при перемещении по дому и по улице (может пройти менее 100 метров). Инсульт 5 лет назад.
Наличие острых заболеваний и психологического стресса за последние 3 месяца отрицает.
Отмечает постепенно снижение зрения от чего часто спотыкается. Пресбиакузис.
Ранее специалистами практического здравоохранения были поставлены следующие диагнозы: Ишемическая болезнь сердца (назначены бисопролол, ацетилсалициловая кислота, аторвастатин); гипертоническая болезнь III ст 3 ст риск 4 (назначены фозиноприл, гидрохлортиазид). Выполненн анализ крови с целью определения концентрации 25(OH)D3 в сыворотке крови. Результат: 18 нг/мл.
Анамнез жизни
* свое состояние здоровья в сравнении с другими людьми своего возраста оценивает как такое же хорошее;
* 3 раза в день питается. Родственники отмечают значительное уменьшение количества съеденной пищи (тяжело жевать, недостаток зубов); пищу принимает самостоятельно без посторонней помощи, считает себя человеком не имеющем проблем с питанием;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакций не было;
* живет один.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. В месте, времени, собственной личности ориентирован правильно. Окружность по середине плеча 20 см. Окружность голени 30 см. Слух снижен. Рост 176 см, масса тела 65 кг. Динамометрия: 27 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пролежней, трофических изменений, язв и иных дефектов на коже не имеет. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70 в 1 мин, АД 135/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный. Недержание мочи. Стул – склонность к запорам.
Результаты обследования
Использование опросника «Возраст не помеха»
1. Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? Ответ: да
2. Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? Ответ: да
3. Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм? Ответ: да
4. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? Ответ: да
5. Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? Ответ: нет
6. Страдаете ли Вы недержанием мочи? Ответ: нет
7. Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет) Ответ: да
итого: 5 баллов
Проведение комплексной гериатрической оценки
Итоговое количество баллов по опроснику «Возраст не помеха»: 5 баллов
Краткая батарея тестов физического функционирования: 6 баллов
Индекс Бартел: 90 баллов
шкала Лоутона: 6 баллов
Шкала Морсе: 60 баллов
Гериатрическая шкала депрессии: 4 балла
Индекс массы тела: 21 кг/м2.
Краткой шкалы оценки питания (Mini Nutritional assessment, MNA): 21 балл
Тест рисования часов: 9 баллов
Краткая шкала оценки психического статуса: 28 баллов
Шкала оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Method, САМ): делирия нет
Ортостатическая проба: нет ортостаза
Полипрагмазия
Использование «Краткой шкалы оценки питания (Mini Nutritional assessment, MNA)»
А. Снизилось ли за последние 3 месяца количество пищи, которое Вы съедаете, из-за потери аппетита, проблем с пищеварением, из-за сложностей при пережевывании и глотании? Результат: 0 баллов (серьезное уменьшение количества съедаемой пищи)
Б. Потеря массы тела за последние 3 месяца. Результат: 2 балла (потеря массы тела от 1 до 3 кг)
В. Подвижность. Результат: 2 балла (выходит из дома)
Г. Острое заболевание (психологический стресс) за последние 3 месяца. Результат: 2 балла (нет)
Д. Психоневрологические проблемы. Результат: 2 балла (нет нейропсихологических проблем)
Е. Индекс массы тела. Результат: 2 балла (21-22 кг/м)
Ж. Живет независимо (не в доме престарелых или больнице). Результат: 1 балл (да)
З. Принимает более трех лекарств в день. Результат: 0 баллов (да)
И. Пролежни и язвы кожи. Результат: 1 балл (нет)
К. Сколько раз в день пациент полноценно питается? Результат: 2 балла (3 раза)
Л. Маркеры потребления белковой пищи: Результат: 0,5 балла (да, да, нет)
М. Съедает две или более порций фруктов или овощей в день (1 порция = 200 г овощей, 1 любой фрукт среднего размера). Результат: 1 балл (да)
Н. Сколько жидкости выпивает в день. Результат: 0 баллов (меньше 3 стаканов)
О. Способ питания. Результат: 2 балла (ест самостоятельно)
П. Самооценка состояния питания. Результат: 2 балла (оценивает себя как не имеющего проблем с питанием)
Р. Состояние здоровья в сравнении с другими людьми своего возраста. Результат: 1 балл (такое же хорошее)
С. Окружность по середине плеча 0,5 баллов (22 см и меньше)
Т. Окружность голени. Результат: 0 баллов (меньше 31 см)
Итого: 21 балл
Выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости
*Заключение:*
Печень: не увеличена в размерах, эхоструктура однородная, эхогенность обычная, внутрипеченочные желчные протоки, v. porta не увеличены, не расширены
Желчный пузырь: обычная форма, контур ровный, четки, конкременты не определяются
Поджелудочная железа: не увеличена, эхоструктура однородная, эхогенность обычная, вирсунгов проток не расширен
Селезенка: не увеличена, без особенностей
Почки: кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, в размерах не увеличены, конкременты не определяются
Надпочечники: не увеличены, без особенностей.
УЗ-признаков патологии со стороны осмотренных органов не выявлено
