Скорая медицинская помощь - кейс 184

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• определение кислотно-основного состояния и газов крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита) a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_n1i477[(1)]

Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита) a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_n1i477[(1)]

Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита) a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_n1i477[(1)]

Правильный ответ:

• Кетоацидотическая кома

Обоснование

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_quqrt6[(1)]

Правильный ответ:

• тяжелое

Обоснование

Классификация ДКА по степени тяжести a| *Показатели* 3+a| *Степень тяжести ДКА* a| a| *легкая* a| *умеренная* a| *тяжелая* a| *Глюкоза плазмы (ммоль/л)* a| >13 a| >13 a| >13 a| Калий сыворотки a| >3.5 a| >3.5 a| <3.5 до начала лечения a| рН артериальной крови1 a| <7.3 a| <7.25 a| <7.0 a| Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) a| 15 - 18 a| 10 - 15 a| <10 a| Кетоновые тела в моче a| + a| {plus}{plus} a| {plus}{plus}{plus} a| Кетоновые тела в сыворотке a| ↑↑ a| ↑↑ a| ↑↑↑↑↑↑ a| Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 a| Вариабельна a| Вариабельна a| Вариабельна a| Анионная разница3 a| >10 a| >12 a| >14 a| САД, мм рт. ст. a| a| a| <90 a| ЧСС a| a| a| >100 или < 60 a| Нарушение сознания a| Ясное a| Ясное или сонливость a| Сопор или кома {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_7935lv[(1)]

Правильный ответ:

• отделении реанимации

Обоснование

Лечение тяжелого ДКА проводится в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_v11rni[(1)]

Правильный ответ:

• устранение инсулиновой недостаточности

Обоснование

Основные компоненты: * устранение инсулиновой недостаточности; * борьба с дегидратацией и гиповолемией; * восстановление электролитного баланса и КЩС; * выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_o6n95v[(1)]

Правильный ответ:

• NaCl 0,9%

Обоснование

На догоспитальном этапе или в приемном отделении: * Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела; * Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м; * 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_j0mqgt[(1)]

Правильный ответ:

• катетеризацию подключичной и/или других центральных вен

Обоснование

Инструментальные исследования и мероприятия: 1/ катетеризация центральной вены. 2/ почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД) (или другой метод оценки волемии), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия. 3/поиск возможного очага инфекции по общим стандартам https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_ug67kk[(1)]

Правильный ответ:

• 0,5

Обоснование

Основной критерий адекватности инфузионной терапии - часовой диурез (≥0,5 мл/кг в час) Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1072 с. - ISBN 978-5-9704-5018-5 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450185/?anchor=paragraph_rofijf#paragraph_rofijf[(1)]

Правильный ответ:

• 0,1-0,15

Обоснование

Начальная доза ИКД: 0,1-0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1-0,15 ед/кг/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_oksqm5[(1)]

Правильный ответ:

• раствор альбумина

Обоснование

Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД {plus} 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_64m40j[(1)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_kad0vr[(1)]

Правильный ответ:

• 5% раствора глюкозы 200 мл/ч

Обоснование

После снижения уровня глюкозы крови до ≤14 ммоль/л интенсивную терапию прекращают и регидратацию осуществляют с помощью приёма жидкости внутрь и введение 150-200 мл/ч 5% раствора глюкозы. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1072 с. - ISBN 978-5-9704-5018-5 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450185/?anchor=paragraph_bvcl6s#paragraph_bvcl6s[(1)]