Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 50 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.
Жалобы
На эпизоды повышения АД до 170/105 мм рт.ст. при обычном АД 110-120/80 мм рт.ст., на периодически возникающую головную боль, особенно на фоне повышения АД, на боль в поясничном отделе позвоночника.
Анамнез заболевания
Около 10-15 лет назад стала отмечать повышение АД, максимально до 170/105 мм рт.ст., по поводу чего не обследовалась, постоянную терапию не получала, периодически принимала Тенорик при повышении АД.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование высшее.
* Работает.
* Наследственность: мать 78-ми лет страдает АГ, перенесла ОНМК, отец умер в 60 лет от острого инфаркта миокарда.
* Гинекологический анамнез отягощен – менопауза с 35 лет после гистерэктомии по поводу миомы матки.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
* Ведет малоподвижный образ жизни.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост – 158 см, масса тела – 67 кг, ИМТ=26,8 кг/м2. Окружность талии – 86 см. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: болезненность при пальпации в области паравертебральных точек. Мышечная система: без патологии. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС – 68 ударов в минуту, АД – 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols=".^6,^.^2,^.^5"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Норма
|Эритроциты, *10^12^/л
|4,3
|м.{nbsp} 4,5-5,0
ж.{nbsp}3,7-4,7
|Гемоглобин, г/л
|142
|м.{nbsp} 132-164
ж.{nbsp}115-145
|ЦП
|0,97
|0,85-1,05
|Ретикулоциты, ‰
|-
|2-12
|СОЭ, мм/ч
|7
|м. {nbsp}2-10
ж.{nbsp} 2-15
|Тромбоциты, *10^9^/л
|172,0
|180-320
|Гематокрит, %
|40,7
|м.{nbsp}40-48
ж.{nbsp}36-41
|Лейкоциты, *10^9^/л
|8,0
|4-9
3+^|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|1
|1-5
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|58
|47-72
|Эозинофилы, %
|3
|1-5
|Базофилы, %
|1
|0-1
|Лимфоциты, %
|31
|20-40
|Моноциты, %
|6
|2-10
|====
Исследование глюкозы в плазме крови (натощак)
Глюкоза в плазме крови натощак 5,5 ммоль/л.
Исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
| Показатель | Результат | Ед.измерения | Норма |
|---|
| Холестерин общий | 4,99 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 1,47 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,52 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,29 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 3,2 | ммоль/л | (0,00-3,30) |
| Коэффициент атерогенности | 2,28 | | (2,28-3,02) |
Уровень креатинина плазмы
Креатинин 0,78 мг/дл, СКФ по формуле CKD-EPI = 89 мл/мин/1,73 м2.
Общий анализ мочи
[options="header", cols=".^5,^.^6,^.^6"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Норма
|Цвет
|желтая
|от светло- до темно-желтого
|Прозрачность
|полная
|полная
|рН
|5,05
|5,0-7,0
|Отн. плотность утренней порции
|1018
|1010 и выше
|Белок
|-
|не более 0,033 г/л
|Сахар
|-
|-
|Кетоновые тела
|-
|-
|Уробилин
|-
|-
|Билирубин
|-
|-
3+^|*Микроскопия*
|Эритроциты
|1-2 в поле зрения
|единичные в препарате
|Лейкоциты
|1-2 в поле зрения
|м. {nbsp} 0-3 в поле зрения
ж. {nbsp}0-5 в поле зрения
|Эпителий
|эпител. клетки плоские умер. кол-во
|плоский единичный в поле зрения
|Цилиндры
|-
|единичные гиалиновые в препарате
|Микробное число
|бактерии умер. кол-во
|не более 50 000 бактерий в 1 мл
|====
Анализ мочи по Нечипоренко
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Лейкоциты (LEU), в 1 мл | 1500 | 0-4000 |
| Эритроциты (BLD), в 1 мл | 300 | 0-1000 |
| Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл | 5 | 0-20 |
| Цилиндры: зернистые, Ед/мл | 5 | 0-20 |
| Цилиндры: восковидные, Ед/мл | 0 | 0-20 |
| Цилиндры: другие, Ед/мл | 0 | 0-20 |
Результаты инструментальных методов обследования
Внеофисное измерение АД: СКАД и/или СМАД
АД: макс. 170/105 мм рт.ст., миним. 115/79 мм рт.ст., в среднем 158/99 мм рт.ст. ЧСС: макс. 83 в мин., минимально 61 в мин., в среднем 72 в мин. Снижение АД (САД и ДАД) ночью – 0% и 0% (норма 10-20%). Индекс гипертонии по САД=35%, по ДАД=47% (норма 0-25%, умеренно повышенный 25-50%, высокий > 50%).
Эхокардиография трансторакальная
Полость левого желудочка: Dd 4,7 см; KDO 107 мл; KSO 26 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0; ЗС 1,1 см; ИММЛЖ 104 г/м2. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=56%. Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция: Е/А=1,3. Полость правого желудочка: 1,8 см, толщина свободной стенки ПЖ: 0,35 см, характер движения стенок: не изменён. Левое предсердие: 49 мл. Правое предсердие: 49 мл. Митральный клапан не изменён, регургитации нет. Аортальный клапан не изменён, регургитации нет. Трикуспидальный клапан не изменён, регургитации нет. Клапан лёгочной артерии: признаков лёгочной гипертензии нет, регургитации нет. Диаметр корня аорты: 3,3 см. Стенки аорты умеренно уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение:* сократительная способность миокарда сохранена, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Общие (ОСА), наружные (НСА) и внутренние (ВСА) сонные артерии в экстракраниальных отделах визуализированы. Комплекс интима-медиа (КИМ) ОСА не изменен, толщина комплекса в типичном для измерения месте 0,5 мм, контур ровный, не уплотнен, дифференцировка на слои не нарушена. Атеросклеротических бляшек нет.
*Заключение:* патологии не выявлено.
Ультразвуковое исследование почек
Почки обычно расположены, нормальных размеров, паренхима толщиной 15-16 мм, с ровными контурами, дилатации ЧЛС и теней конкрементов не выявлено, область надпочечников не изменена.
*Заключение:* патологии не выявлено.
Электрокардиография покоя в 12 отведениях
Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 68 в минуту, PR 140 мсек., QRS 88 мсек., QTc 404 мсек., нормальное положение ЭОС, отриц. зубец T в отв. V1.
Повторная консультация через 4 недели
Пациентка пришла на повторный осмотр с целью оценки эффективности лечения на фоне рекомендованной терапии.
Пациентка в течение 4 недель принимала комбинированный препарат Вамлосет (амлодипин 5 мг + валсартан 80 мг). На фоне лечения уровень АД колебался 150-160/95-100 мм рт.ст.
Пациентке выполнена рентгенография позвоночника - выявлена клиновидная деформация L3
Результаты денситометрии:
Поясничный отдел позвоночника T-score = -2,9
Проксимальный отдел бедренной кости T-score = - 2,2
Коррекция терапии по результатам денситометрии
Пациентке поставлен ДИАГНОЗ: постменопаузальный остеопороз.
Рекомендована к приему: Алендроновая кислота в табл. 70 мг по 1 табл. 1 р/неделю
