Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 45 лет на осмотре у врача.
Жалобы
- на кожный зуд;
- тяжесть в правом подреберье;
- слабость
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 3-х лет, когда появился жидкий стул с примесью крови. При обследовании был установлен диагноз язвенного колита, назначены глюкокортикостероиды и салофальк. Симптомы регрессировали. Впоследствии принимал препараты нерегулярно. Ухудшение состояния после отдыха на юге: вновь отметил кровь в кале, появился кожный зуд, слабость. Выполнена колоноскопия: осмотр до печеночного угла, во всех доступных осмотру отделах слизистая гиперемирована, отечная, сосудистый рисунок смазан, местами отсутствует, выраженная контактная кровоточивость, множественные эрозии, большое количество мутной пристеночной слизи. В анализах крови: гемоглобин 100 г/л, СОЭ 10 мм/ч, АЛТ - 2N, ACT 1.5N, гамма-ГТ 7.5N, щелочная фосфатаза - 3.5N, общий билирубин в норме. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости - небольшое увеличение левой доли печени, аморфный осадок в желчном пузыре, диффузные изменения поджелудочной железы. Направлен к гастроэнтерологу для установления диагноза и назначения терапии.
Анамнез жизни
- рос и развивался нормально;
- работает программистом;
- наследственность: мать 72 года, желчнокаменная болезнь, отец 75 лет, гипертоническая болезнь;
- не курит, алкоголь не употребляет;
- применение психоактивных веществ отрицает;
- питание регулярное, полноценное.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, рост 180 см, вес 84 кг, t тела - 36,6°C. Кожные покровы нормальной окраски; следы расчесов. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный легочный перкуторный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 70 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена, край ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторного метода обследования
Проведение функциональных печеночных тестов
| Показатель | Результат | Нормы |
|---|
| АЛТ, ед./л | 57 | 10-40 |
| АСТ, ед./л | 64 | 10-40 |
| ГГТП, ед./л | 235 | 10-61 |
| ЩФ, ед./л | 411 | 72-214 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,7 | 3,5-5,9 |
| Общий билирубин, мг/дл | 1,0 | 0,4-1,0 |
| Прямой билирубин, мг/дл | 0,4 | 0-0,3 |
| Общий белок, г/л | 6,9 | 6,0-8,0 |
| Альбумин, г/л | 4,0 | 3,5-5,5 |
| Креатинин, мг/дл | 1,0 | 0,5-1,2 |
| Протромбиновый индекс, % | 97 | 85-115 |
Оценка активности амилазы в сыворотке крови
72 ед/л (норма 10-124 ед/л)
Результаты инструментального метода обследования
Магнитно-резонансная холангиография (МРХПГ)
Внутрипеченочные желчные протоки визуализируются до субгементарного уровня фрагментарно, неравномерного диаметра (максимально до 3-5 мм) с локальными четкообразными расширениями и локальными сужениями до нитевидного диаметра. Долевые протоки диаметром – правый до 4 мм, левый-до 6 мм. Общий печеночный проток имеет нормальный диаметр (до 8 мм), четкие и ровные контуры. Определяется неравномерное сужение общего желчного протока на расстоянии около 23 мм от места впадения в БДС и на протяжении около 14 мм диаметром до 2-3 мм. В остальных отделах холедох имеет нормальный диаметр (до 8 мм), четкие и ровные контуры. Пузырный проток прослеживается фрагментарно. Визуализируется нерасширенный желчный проток (диаметр до 3 мм). МР-сигнал от содержимого визуализируемых отделов однородный. Желчный пузырь размерами 58х47 мм, без перегибов и перетяжек, с однородным содержимым.
