Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ГРАЖДАНИНА В БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Общие сведения о пациенте:
* Возраст 58 лет
* Пол: муж.
* Социальный статус: семейный
* Место жительства: городское поселение
* Образование – среднее
* Основная профессия: шиномонтажник, стаж 15 лет, в настоящее время не работает
* Группа инвалидности: первая
Жалобы
На невозможность разговаривать, проглатывать твердую и кашицеобразную пищу, периодические боли в области шеи, слабость, быструю утомляемость, снижение веса в течение последних 5 месяцев на 6 кг
Анамнез заболевания
Около 3 лет назад стали беспокоить боли в горле после перенесенной ОРВИ, в дальнейшем появилось затрудненное глотание. При обращении к врачу установлен диагноз: Рак ротоглотки T4aN1M0, выполнено оперативное лечение – трахеостомия, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа, расширенная резекция ротоглотки, гемиглоссэктомия справа, резекция правой половины дна полости рта, резекция альвелярного отростка правой верхней и правой половины нижней челюсти справа, пластика дефекта глотки, дна полости рта пекторальным кожно-мышечным лоскутом справа на сосудистой ножке. Послеоперационный период осложнился частичным некрозом кожно-мышечного лоскута, несостоятельностью дна полости рта, по поводу чего проводилась некрэктомия.
Гистология - инвазивный умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак без ороговения с участками базального типа строения, с изъязвлением, очагами некроза; в 2 л/узлах из 10 метастазы плоскоклеточного рака.
Проведен курс ДЛТ до СОД 30 Гр.
При очередном обследовании выполнена КТ органов грудной клетки: выявлено объемное образование верхней доли правого легкого, для исключения образования вторичного характера показан контроль КТ через 3 месяца.
УЗИ шейных л/узлов: выявлены патологически измененные лимфоузлы шеи слева, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева. Консилиум ООД – прогресс заболевания, метастазы в лимфоузлы шеи. Рекомендовано наблюдение.
Питается самостоятельно, дробно, небольшими порциями, жидкой или пюреобразной пищей.
Анамнез жизни
Курение в течение семнадцати лет по 1 пачке в сутки, последние пять лет не курит (со слов).
Объективный статус
Антропометрические данные: рост 178 см, вес 62 кг, ИМТ 19,6 кг/м2, окружность талии 92 см.
Врач по медико-социальной экспертизе (хирург)
Передвигается самостоятельно медленно без дополнительной опоры. Раздевается и одевается самостоятельно, темп значительно снижен, снимает и надевает ботинки самостоятельно, в медленном темпе. Речь отсутствует. Глотание нарушено. Асимметрия лица, отек мягких тканей лица справа, деформация в области лица и шеи справа и слева. Кожа бледная, тургор снижен. Носовое дыхание затруднено. Язык резецирован.
Врач по медико-социальной экспертизе(терапевт)
Состояние тяжелое, обусловленное течением злокачественного процесса с поражением верхних дыхательных путей. Сознание ясное. Положение активное. Передвигается самостоятельно без дополнительной опоры, в замедленном темпе. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, бледные. Асимметрия лица, отек мягких тканей лица справа, деформация в области лица и шеи справа. Состояние костно-мышечной системы удовлетворительное. ЧДД=17 в мин. Речь отсутствует. Глотание нарушено. Носовое дыхание затруднено. Аускультативно- дыхание везикулярное по всем легочным полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю правой реберной дуги.
Мочеиспускание свободное. Диурез достаточный. Стул ежедневно.
*Клинико-экспертный диагноз:*
Основное заболевание – C10. Рак ротоглотки T4aN1M0. Комбинированное лечение 3 года назад (трахеостомия, расширенная резекция ротоглотки, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа, гемиглоссэктомия справа, резекция правой половины нижней челюсти справа, правой половины дна полости рта; ДЛТ до СОД 30 Гр).
Прогресс заболевания год назад – метастазы в л/узлы шеи. Операция 7 месяцев назад – фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева. Интраоперационная цитология – в 3 л/узлах из 12 метастазы рака. Значительно выраженное нарушение функции голосообразования, выраженные речевые нарушения.
Осложнения основного заболевания – Дисфагия 3 ст. Афония.
