Офтальмология - кейс 313

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина, 64 года обратилась на прием к врачу-офтальмологу поликлиники.

Жалобы

На резкое снижение зрения, выпадение наружной половины поля зрения правого глаза.

Анамнез заболевания

С вышеуказанными жалобами обратилась к офтальмологу по м/ж, выставлен диагноз бурой катаракты правого глаза, в дальнейшем была проконсультирована в другом учреждении, где был выставлен диагноз острого хориоретинита, осложненного экссудативной отслойкой сетчатки.

Анамнез жизни

* В анамнезе хронический бронхит, гипертоническая болезнь 1 ст. * Курит (10 сигарет в день), алкоголем не злоупотребляет * Работает в ателье * Наследственность по онкопатологии не отягощена. * Аллергические реакции отрицает

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Костно-мышечный аппарата без патологии. Дыхание везикулярное, в лёгких сухие хрипы, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные,ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст.Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. *Status localis:* OD: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок в полном объеме, при биомикроскопии определяются крупные, расширенные, приводящие, эписклеральные сосуды во внутреннем сегменте, прекорнеальная инъекция. На эндотелии роговицы гранулы опухолевых клеток, преципитаты. Передняя камера мельче средней, во влаге взвесь клеток, угол закрыт на всем протяжении. При гониоскопии поверхность радужки неравномерная, во внутреннем сегменте корень поддавлен. В хрусталике начальные помутнения в кортикальных слоях. Выраженная взвесь опухолевых клеток в стекловидном теле +++, глыбки пигмента. За задней капсулой хрусталика, под отслоенной сетчаткой определяется объемное, проминирующее, пигментированное новообразование хориоидеи, с признаками распада и некроза опухоли (кровоизлияния на поверхности). Глазное дно не визуализируется. OS: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок в полном объеме, при биомикроскопии конъюнктива не изменена, роговица прозрачная, передняя камера мельче средней, влага прозрачная, радужка спокойная, структурная, зрачок 3 мм., начальные помутнения хрусталика, нитчатая деструкция стекловидного тела. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы чёткие, в макуле и на периферии без очаговой патологии.

Результаты обследования

Визометрия

OD= правильная светопроекция OS= 0.550 Sph +1.50 Cyl 0.00 ax 0 = 1.000 Это обязательное исследование для всех пациентов. Важность данной методики обусловлена тем, что чаще всего пациенты обращаются к офтальмологу при снижении зрительных функций. В данном случае у пациента отмечается выраженное снижение остроты зрения правого глаза.

Визоконтрастометрия

{nbsp} OD: проведение исследования невозможно из-за низкого зрения OS: показатели в пределах нормы Результаты пространственной контрастной чувствительности левого глаза соответствуют нормальным значениям.

Результаты обследования

Биомикроскопия

{nbsp} OD: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок в полном объеме, при биомикроскопии определяются крупные, расширенные, приводящие, эписклеральные сосуды во внутреннем сегменте, прекорнеальная инъекция. На эндотелии роговицы гранулы опухолевых клеток,преципитаты. Передняя камера мельче средней, во влаге взвесь клеток, угол закрыт на всем протяжении.При гониоскопии поверхность радужки неравномерная, во внутреннем сегменте корень поддавлен. В хрусталике начальные помутнения в кортикальных слоях. Выраженная взвесь опухолевых клеток в стекловидном теле +++, глыбки пигмента. За задней капсулой хрусталика, под отслоенной сетчаткой определяется объемное, проминирующее, пигментированное новообразование хориоидеи, с признаками распада и некроза опухоли (кровоизлияния на поверхности). Глазное дно не визуализируется.

Результаты инструментального метода обследования

Измерение внутриглазного давления по Маклакову

ВГД правого глаза – 30мм. рт. ст. ВГД левого глаза – 16 мм. рт. ст. Внутриглазное давление правого глаза превышает показатели нормы.

Результаты обследования

Ультразвуковое исследование глаза с использованием режима цветового допплеровского картирования

{nbsp} Форма глазного яблока округлая. Роговица анэхогенная, с чёткой, ровной задней поверхностью, не утолщена. К задней капсуле хрусталика интимно прилежит объемное новообразование. Во внутреннем сегменте определяется проминирующее образование высотой - 15 мм, диаметром - 16 мм, с прорывом мембраны Бруха по типу "запонки". При ЦДК – образование умеренно васуляризованно, отмечаются крупные, собственные сосуды в толще, среднескоростной, высокорезистентный кровоток. Хориоидальная экскавация в области основания опухоли. Поверхность - бугристая, контуры - неровные. Эхоструктура - неравномерная, отмечаются гипоэхогенные полости (лакуны). Тотальная отслойка сетчатки. Выраженная гиперэхогенная тотальная взвесь опухолевых клеток, занимающая весь объём глазного яблока. Слёзная железа ячеистой структуры, не увеличена, с чётким ровным контуром, тонкой гиперэхогенной капсулой. Пара- и ретробульбарная клетчатка без особенности. Глазодвигательные мышцы без особенности, симметричные, однородной структуры. Видимые костные стенки орбиты неизменены.

Результаты обследования

Магниторезонанстная томография орбит/головного мозга с контрастом

Результат: во внутреннем сегменте правого глазного яблока определяется объемное, проминирующее новообразование. При введение контраста интенсивно, неоднородно накапливающее контрастное вещество.

Результаты обследования

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Цитологическое заключение. Окраска по Папаниколау. Материал гипоцелюллярный. Обнаруживаются мелкоочаговые бесструктурные скопления крупных, иррегулярных, овоидной (эпителиоидной) формы, атипичных клеток со скудной неравномерной цитоплазмой с обилием гранулярного коричневого пигмента, с крупными овоидными ядрами с явным анизокариозом и с гипертрофированными нуклеолами. Здесь же единичные "голые" ядра вышеописанных клеток. Фон - эритроциты и обилие глыбок коричневого внеклеточного пигмента. Цитологическая картина характерна для пигментной меланомы.

Дополнительная информация

В ходе энуклеации глазного яблока обнаружен экстрасклеральный рост опухоли.