Фтизиатрия - кейс 286

Правильный ответ:

• определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
• исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
• исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
• посев мокроты на МБТ

Обоснование

Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_iv7c12[(1)]

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_54lom3[(1)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_2qovhb[(1)]

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)] Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_on1e8q[(2)]

Правильный ответ:

• компьютерная томография легких и средостения
• рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
• фибробронхоскопия

Обоснование

Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_74dluq[(1)]

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mnac4k[(1)]

Правильный ответ:

• Инфильтративный туберкулез S1,2 правого легкого, МБТ-

Обоснование

Диагноз постановлен на основании выявления патологии при обращении пациента за медицинской помощью по поводу кровохарканья, по данным обзорной рентгенограммы и КТ – исследования органов грудной полости - в правом легком в S1,2 определятся участок консолидации легочной паренхимы неправильной формы с нечеткими неровными контурами неоднородной структуры за счет наличия в его зоне плотных очаговых образований. В прилежащей легочной ткани по ходу бронхо-сосудистых структур с большим скоплением в кортикальных отделах видны многочисленные очаги в групповом расположении мелких и средних размеров с нечеткими контурами, наличием плевропульмональных тяжей в этой зоне и плевральных наслоений, наличием очагов в легочной ткани ниже и в структуре участка затемнения, наличия следов перенесенного туберкулеза в правом корне (петрификаты), вхождения пациента в группу медицинского риска по туберкулеза (ХОБЛ с применением ИГКС). Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_c5adrn[(1)]

Правильный ответ:

• наличие ХОБЛ

Обоснование

Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). ХОБЛ поражает лёгкие, это заболевание также вызывает значительные системные нарушения. Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства" Глава 20. Туберкулёз и хронические неспецифические заболевания лёгких. С.351-355. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_ts27op#paragraph_ts27op[(1)]

Правильный ответ:

• лекарственно-чувствительный

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ ТБ: с впервые выявленным туберкулезом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mbpdog[(1)] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования При лекарственной чувствительности возбудителя (режим лекарственно-чувствительного туберкулеза) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mbubp7[(2)]

Правильный ответ:

• 60

Обоснование

В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов, пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» - не менее 90 (3 месяцев). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_5345jo[(1)]

Правильный ответ:

• продлена

Обоснование

Решением врачебной коммиссии (ВК) фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена - до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_e5u3jd[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Рекомендуется назначение комбинации как минимум из 2 препаратов первого ряда: изониазида и рифампицина в фазе продолжения при лечении пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_qef881[(1)]

Правильный ответ:

• переход на фазу продолжения лечения

Обоснование

При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных режимом лекарственно-чувствительного туберкулеза, переходят к фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_c9r81s[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов: анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_e7rii1[(1)]

Правильный ответ:

• III

Обоснование

III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют также больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_c1l8n7[(1)]

Правильный ответ:

• туберкулезном санатории в климатической зоне проживания пациента

Обоснование

Рекомендуется санаторный этап для пациентов с туберкулезом, получающих лечение в фазе продолжения при отсутствии противопоказаний https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_bkhjbr[(1)] Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_267v6d#paragraph_267v6d[(1)]