Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Фтизиатрия - кейс 346

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной Ф., 46 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту.

Жалобы

На слабость, повышение температуры по вечерам, недомогание, ночную потливость, кашель с мокротой.

Анамнез заболевания

В течение 1,5 лет беспокоит сухой кашель. Однако, к врачу по месту жительства обратился только сейчас, когда кашель приобрел упорный характер, появилась осиплость голоса, повышение температуры по вечерам, потерял в весе.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. * Флюорографическое обследование органов грудной клетки было без патологии при устройстве на работу в следственный изолятор управления федеральной службы исполнения наказаний, работал надзирателем. * Последние два года работает рабочим, устанавливающим вентиляционные сооружения. * Неоднократно получал лечение по поводу обострения бронхита. * Вредные привычки: курит длительно, алкоголь не употребляет. * Проживает с семьей в однокомнатной квартире, где есть ребенок 7 лет.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Масса тела 68 кг. Рост - 176 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Грудная клетка правильной формы. При перкуссии грудной клетки - притупление звука в межлопаточной области. Аускультативно – выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы в межлопаточной и подмышечной областях слева на фоне бронхиального дыхания, ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС- 72 уд. в минуту, АД – 120/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается. В поликлинике проведено обследование пациента: - в мокроте кислотоустойчивые бактерии при 3-х кратном исследовании - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (+++) в большом количестве. - общем анализе крови: скорость оседания эритроцитов - 32 мм/ч. - исследование крови на ВИЧ инфекцию – отрицательный результат. - проконсультирован врачом оториноларингологом: туберкулез гортани. При исследовании бронхиального смыва молекулярно-генетическим методом Gene Xpert MTB/ RIF определена устойчивость микобактерий туберкулеза к рифампицину, что указывает на высокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. - проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки – подозрение на туберкулез легких. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 14 мм. Аллерген туберкулезный рекомбинантный – папула 8 мм.

Данные клинико-лабораторных методов исследования

* Общий анализ крови

|==== a| *Показатель* a| *Результат* a| *Нормы* a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| 4,27 a| м. 4,4-5,0 ж. 3,8-4,5 a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 133,0 a| м. 130-160 ж. 120-140 a| Гематокрит (HCT), % a| 38,0 a| м. 39-49 ж. 35-45 a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,94 a| 0,8-1,0 a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| 224 a| 180-320 a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| 12,8 a| 4-9 3+^a| Лейкоцитарная формула a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 4 a| 1-6 a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 72 a| 47-72 a| Эозинофилы, % a| 3 a| 1-5 a| Базофилы, % a| 0 a| 0-1 a| Лимфоциты, % a| 15,0 a| 19-37 a| Моноциты, % a| 9 a| 2-10 a| СОЭ, мм/ч a| 32 a| м. 2-10 ж. 2-15 |====

2.Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Общий белок	68	65-85 г/л
Альбумин	42	32 - 48
Мочевина	5,5	2,5 - 6,4
Креатинин	92,0	53 - 115
Билирубин общий	12,3	3,0 - 17,0
Билирубин прямой	1,0	0,0 - 3,0
АЛТ	28,0	15,0 - 61,0
АСТ	21,0	15,0 - 37,0
Щелочная фосфатаза	78,0	50,0 - 136,0
Глюкоза	4,9	3,89 – 5,83

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ молекулярно-генетическими методамипосев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией ростабактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов на неспецифическую флорумазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследованийиммуноферментный анализ крови на антитела к инфекциямобщеклинический анализ мокроты или промывных вод бронхов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ молекулярно-генетическими методами
посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований

Обоснование

Основное преимущество молекулярно-генетических методов в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность и специфичность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_3868ec[(1)] Определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(2)]

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)]

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

электрокардиографияисследование функции внешнего дыхания (спирометрия)компьютерная томография органов грудной полостиобзорная рентгенография органов грудной клеткифибробронхоскопияультразвуковое исследование плевральных полостей

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

компьютерная томография органов грудной полости
обзорная рентгенография органов грудной клетки
фибробронхоскопия

Обоснование

Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_anu7ob[(1)]

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_bit4co[(1)]

Диагноз

Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки пациента, в первую очередь, предполагают

Отметьте все подходящие варианты.

кавернозный туберкулез легкихдеструктивную пневмониюпериферический рак полостную формуинфильтративный туберкулез легких

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

инфильтративный туберкулез легких

Обоснование

Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием в легкихвоспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gg5gmd[(1)]

Диагноз

Результат кожного теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным у пациента оценивают как +_____________+ реакцию

Отметьте все подходящие варианты.

гиперергическуюотрицательнуюположительнуюсомнительную

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

положительную

Обоснование

Реакция считается: положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера; https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/[Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров. Латентная туберкулезная инфекция у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/index.html#list_item_108rk4[(1)]

Диагноз

Диагнозом, который можно поставить у данного пациента на основании результатов обследования пациента, является

Отметьте все подходящие варианты.

Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обызвествления, МБТ +, туберкулез гортаниИнфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), МЛУ МБТ, туберкулез гортаниИнфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза рассасывания и уплотнения, МБТ +, туберкулез гортаниИнфильтративный туберкулез нижней доли левого легкого, фаза инфильтрации и распада, МБТ +, плеврит слева

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), МЛУ МБТ, туберкулез гортани

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: * симптомов интоксикации и клинических проявлений (слабости, повышения температуры по вечерам, недомогания, ночной потливости, кашля с мокротой). * Относится к группе риска – ранее работал в следственном изоляторе управления федеральной службы исполнения наказаний, надзирателем. * В течение двух лет работает рабочим, устанавливающим вентиляционные сооружения. * Длительно курит. * Микробиологическая диагностика - в мокроте кислотоустойчивые бактерии при 3-х кратном исследовании - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (+) в большом количестве, выявлены МБТ (+) методом посева – более 100 колоний, обнаружение ДНК МБТ в бронхиальном смыве с устойчивостью возбудителя к рифампицину. * Результаты иммунодиагностики туберкулеза: кожная проба с АТР (Диаскинтест) – папула 8 мм (результат положительный); * По данным рентгенологической и КТ- диагностики органов грудной клетки – слева в верхней доле определяется участок инфильтративного затемнения легочной ткани, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с наличием полости распада, значительных размеров, с выраженной стенкой, прилежит к костальной плевре. В обоих легких очаги обсеменения. Тень левого корня фиброзно уплотнена, подтянута вверх. Фибробронхоскопия диагностическая- катаральный диффузный эндобронхит, локальных изменений в бронхах не выявлено . Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gg5gmd[(1)]

Диагноз

Частыми осложнениями инфильтративного туберкулёза могут быть

Отметьте все подходящие варианты.

острая сердечная недостаточность, инфаркт легкогопериферический рак легкого, центральный рак легкого, ателектаз легкоголегочное кровотечение, спонтанный пневмотораксострый респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс

Обоснование

Кровохарканье и легочное кровотечение при туберкулезе развиваются в результате массивного туберкулезного процесса, когда в зону распада попадает сосуд, а спонтанный пневмоторакс развивается вследствие нарушения целостности висцеральной плевры. Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=paragraph_29kirf#paragraph_29kirf[(1)]

Диагноз

Факторами, способствующими развитию туберкулеза у данного пациента, явились

Отметьте все подходящие варианты.

стрессовое состояние, удовлетворительные материально-бытовые условия жизнипроживание в коммунальной квартире, частые простудные заболеваниявоздействие вредных факторов окружающей среды, нерегулярное флюорографическое обследованиеработа в системе исполнения наказаний, употребление алкоголя, курение

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

работа в системе исполнения наказаний, употребление алкоголя, курение

Обоснование

Факторы, способствующие развитию заболевания: курение, злоупотребление алкоголем, работа с заключенными. Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=list_item_n9vek0#list_item_n9vek0[(1)] Имеют значение данные о профессии и характере работы, образе жизни, материально-бытовых условиях, употреблении алкоголя, курения. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_sv189g#paragraph_sv189g[(1)]

Диагноз

Аускультация при инфильтративном туберкулезе легких долевой локализации характеризуется

Отметьте все подходящие варианты.

удлиненной фазой выдоха и наличием свистящих хриповбронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипамиослабленным везикулярным дыханием, сухими и средне- и крупнопузырчатыми хрипамивезикулярным дыханием, отсутствием хрипов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами

Обоснование

Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы. Над полостью распада бывают слышны непостоянные среднепузырчатые хрипы, которые часто появляются только на вдохе после покашливания больного. Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 11, 135 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_bjgm47#paragraph_bjgm47[(1)]

Лечение

При выявлении в результате ПЦР-диагностики ДНК возбудителя туберкулеза с лекарственной устойчивостью к рифампицину Вы назначите пациенту +_____+ режим химиотерапии

Отметьте все подходящие варианты.

МЛУпреШЛУШЛУлекарственно-чувствительный

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам, а также пациентам с клинически установленной МЛУ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_li42i8[(1)]

Лечение

Через 4 недели противотуберкулезной терапии по МЛУ режиму получен результат теста лекарственной чувствительности возбудителя на жидких питательных средах. Выявлена устойчивость к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, канамицину, этиононамиду и сохраненная чувствительности к офлоксацину, пиразинамиду, циклосерину, левофлоксацину, моксифлоксацину, капреомицину. Режимом химиотерапии, в данной ситуации, остается +______+ режим туберкулеза

Отметьте все подходящие варианты.

МЛУпреШЛУШЛУизониазид-резистентный

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

МЛУ

Обоснование

Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначать комбинацию, одновременно включающую не менее 5 противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_h11ofg[(1)] Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам а также пациентам с клинически установленной МЛУ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_li42i8[(2)]

Вариатив

В связи с выявлением лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, канамицину, этиононамиду и сохраненной чувствительности к офлоксацину, пиразинамиду, циклосерину, левофлоксацину, моксифлоксацину, капреомицину, лекарственная устойчивость будет определятся как

Отметьте все подходящие варианты.

широкая лекарственная устойчивостьпре-широкая лекарственная устойчивостьмножественная лекарственная устойчивостьполирезистентность лекарственная устойчивость

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

множественная лекарственная устойчивость

Обоснование

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза одновременно к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_2gqod9[(1)]

Вариатив

Учитывая полученный положительный посев мокроты и проживание в очаге с семьей в однокомнатной квартире ребенка 7 лет, данный тип очага туберкулезной инфекции в данном случае будет по эпидемиологической опасности относится к очагу _____ степени

Отметьте все подходящие варианты.

IVIIIIII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_0ckssf[(1)]

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование