Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Супруги Б. состоят в браке 1,5 года, брак по любви. Жене 23 года, работает бухгалтером, мужу 26 лет, бизнесмен.
Жалобы
Супруги обратились с жалобой на невозможность нормальной половой жизни из-за возникновения у жены судорожного спазма мышц входа во влагалище, промежности, бедер при попытке произвести интроитус.
Анамнез заболевания
Пациентка связывает свое состояние с попыткой изнасилования, которой подверглась в детстве, но мужу об этом не говорит. До замужества интимных отношений избегала. С мужем в предварительный период полового акта возбуждается и стремится к близости, но как только муж хочет перейти к генитальным ласкам, испытывает непреодолимый страх перед его дальнейшими действиями. При первом прикосновении к половым органам возбуждение полностью исчезает и возникает рефлекторный спазм мышц таза и бедер. Муж не настаивает, к силе не прибегает, стремясь к тому, чтобы все происходило по желанию и с согласия супруги. Сексуальный контакт обычно заканчивается петтингом, при котором муж всегда достигает эякуляции и оргазма, а жена испытывает оргазм нечасто. Оба расценивают возникшее положение как патологию, и инициатива обращения к врачу-сексопатологу исходит с обеих сторон.
Супруга: Сексологический анамнез. Половое самосознание и психосексуальная ориентация пациентки правильные, половое поведение фемининное. Темп полового созревания нормальный. Менструации с 12 лет. Возраст пробуждения платонического либидо — 13—14 лет, эротического либидо — в 16, сексуального — с 23 лет. Фрустрации переносит легко. Мастурбацию отрицает, относится к ней негативно.
Супруг: Сексологический анамнез. Психосексуальное развитие протекало с некоторой задержкой: платоническое либидо развилось в 14 лет, эротическое — в 16, сексуальное — в 17 лет. Мастурбация с 17 лет, 2—4 раза в неделю, всегда завершалась семяизвержением. Первая эякуляция в 16 лет при ночной поллюции. После перехода к мастурбации поллюции почти прекратились. Фрустрации переносит относительно спокойно.
До брака жил половой жизнью в течение 3—4 месяцев с одной женщиной, старше его на 10 лет. Максимальный эксцесс — 2.
Анамнез жизни
Супруга. Родилась в семье служащих, росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена. В школе училась хорошо. После окончания школы поступила в финансовый техникум и окончила его, работает бухгалтером. В детстве перенесла грипп, ангины, ОРЗ, корь, аппендэктомию.
Результаты обследования супруга.
Анамнез жизни. Наследственность не отягощена. Рос и развивался в детстве нормально. Закончил школу хорошо, служил в армии, сейчас занимается бизнесом. Из перенесенных заболеваний отмечает краснуху, ангины, простудные заболевания. По характеру отзывчивый, застенчивый, мнительный, добрый, уступчивый.
Любит жену, жалеет ее, серьезно озабочен возникшей ситуацией. Взаимоотношения с женой в основном доброжелательные, но иногда возникают конфликты по мелочам, особенно в последние месяцы, так как оба стали раздражительны, вспыльчивы, беспокойны. Надеется на излечение жены.
Объективный статус
СУПРУГА. Соматический статус, в том числе неврологический, — без патологии.
Гинекологический статус. Наружные половые органы сформированы правильно, развиты нормально. При попытке ввести мизинец через отверстие девственной плевы больная сводит бедра и напрягает мышцы таза, скользящим движением уводя таз назад, садится в кресле.
Пациентку убедили, что без гинекологического осмотра помочь ей изменить сложившиеся отношения с мужем будет очень сложно, в связи с чем она должна настроиться на осмотр. При этом никакой боли она не почувствует. Ей предложили расслабиться, сжать мышцы живота как антагонисты тазовых мышц и поднатужиться на задний проход, как при дефекации. В этот момент врачу удалось беспрепятственно ввести мизинец во влагалище. Пациентка убедилась, что все произошло вполне безболезненно, и была удивлена.
Психический статус. Пациентка доступна продуктивному контакту. Общительна, интеллектуально достаточно развита, откровенна, несколько демонстративна, раздражительна. Считает виновниками сексуальных проблем и мужа, и себя. Эмоционально неустойчива, внушаема, самовнушаема, сенситивна, ранима. К мужу испытывает привязанность, но отрицательно оценивает такие его черты, как уступчивость во всем, нерешительность, робость.
Сексологический статус. Молочные железы развиты достаточно, оволосение лобка по женскому типу. Эротические сновидения бывают редко, при этом муж не снится никогда, в основном при сновидениях видит здорового мужчину, незнакомого, который без звука подходит к ней, раздевает и овладевает ею, она беспрекословно подчиняется ему, и ей это приятно.
Психосексуальная ориентация гетеросексуальная. Полоролевое поведение фемининное. Либидо и сексуальные ощущения нормальные, оргазм — при петтинге и при эротических сновидениях. Трохантерный индекс 1,94.
Уровень информированности о сексуальной норме — низкий, знает о сексе только по разговорам с подругами и сестрой.
СУПРУГ. Соматический статус без патологии.
Психический статус. Старается сохранить внешнее спокойствие, пунктуален, обидчив, педантичен, рассудителен. Отмечает в последнее время не свойственную ему некоторую несдержанность в отношениях с супругой.
Сексологический статус. Вторичные половые признаки развиты нормально. Психосексуальная ориентация гетеросексуальная. Трансформация полоролевого поведения. Информированность в области секса минимальна, почерпнута из рассказов друзей и видеофильмов. Спонтанные эрекции сохранены, адекватные вначале были нормальными: в последнее время иногда, при пассивности и нежелании жены войти в сексуальный контакт, бывают снижены. Тип сексуальной мотивации — игровой, мотив полового акта — дефлорация супруги, получение оргазма. Трохантерный индекс 1,90.
Результаты лабораторного метода обследования
Анализ крови на определение концентрации эстрадиола, прогестерона, ЛГ, ФСГ, пролактина, Т4, ТТГ
| Наименование | Результат | Нормы |
|---|
| | Фолликул.фаза |
| Т4 общий | 8,3 | 7,0-17,66 |
| ТТГ, мЕд/л | 1,56 | 0,4-4,0 |
| ФСГ, мМЕд/мл | 1,45 | 1,37-9,90 |
| ЛГ, мМЕд/мл | 3,64 | 1,68-15,00 |
| Эстрадиол, пмоль/л | 1014 | 68-1269 |
| Тестостерон, нмоль/л | 1,46 | 0,38-1,97 |
| Пролактин, мЕд/л | 442 | 109-557 |
Анализ биохимический крови
| Наименование | Результат | Нормы |
| Белок общий, г/л | 71 | 64-83 |
| Альбумин, г/л | 42,3 | 30-50 |
| Мочевина, ммоль/л | 5,6 | 1,7-8,3 |
| Креатинин, мкмоль/л | 89 | 80-115 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 12,1 | ˂20 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,1 | 4,1-5,9 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 5,5 | 3,3-5,2 |
| Триглицериды, ммоль/л | 0,61 | 0,1-1,7 |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,3 | 1,1-3,0 |
| КФК | 79 | 35-165 |
| АСТ, Ед/л | 24 | 4-32 |
| АЛТ, Ед/л | 27 | 7-31 |
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование мочеполового аппарата
*Заключение:* Расстояния между дном матки и внутренним зевом шейки – 62 мм. По толщине матка составлять 30 мм, а по ширине – 45 мм. Расположение антефлексио (в центре малого таза с незначительным отклонением к брюшине). Шейка матки 2 см, в форме цилиндра, цервикальный канал 0,3 см. Яичники: размеры по длине 27 мм, по ширине 21 мм, по толщине 17 мм. Эндометрий в матке во время первых дней цикла определяют в виде неоднородной структуры с разной толщиной (3-8 мм).
