Скорая медицинская помощь - кейс 133

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови
• клинический анализ крови

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления лейкоцитурии и бактериурии на этапе первичной диагностики, общий (клинический) анализ мочи позволяет выявить повышение количества лейкоцитов (в большинстве – случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия. Целесообразно выполнение исследования не позднее 2 часов от момента поступления в стационар. https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#list_item_79crqq[(1)]

Рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита выполнение общего (клинического) анализа крови и анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови) для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек. Анализ крови биохимический общетерапевтический позволяет уточнить функциональное состояние почек и печени, концентрация С-реактивного белка (СРБ) в крови имеет высокую корреляцию с активностью заболевания, стадией процесса. Тест на СРБ сравнивают с СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Оба показателя резко возрастают в начале заболевания, но СРБ появляется и исчезает раньше, чем изменяется СОЭ. Целесообразно выполнение исследований не позднее 2 часов от момента поступления в стационар. https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#list_item_s7sqo9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#paragraph_6l18qa[(2)]

Рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита выполнение общего (клинического) анализа крови и анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови) для уточнения активности воспалительного процесса и функционального состояния почек. Общий (клинический) анализ крови позволит выявить гематологические признаки острого пиелонефрита - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#list_item_s7sqo9[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ органов брюшной полости и почек
• КТ почек и мочевыводящих путей

Обоснование

Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с осложненным течением острого пиелонефрита с целью исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и наличия в них конкрементов. Выполнение УЗИ не позднее 2 часов от момента поступления в стационар позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — оценить степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#list_item_do7utr[(1)]

Рекомендуется пациентам с подозрением или наличием мочекаменной болезни, выраженными клиническими признаками системного воспаления (лихорадка >38°, озноб, рвота), снижением диуреза (скорость гломерулярной фильтрации <40мл/мин) выполнение компьютерной томографии (КТ) почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием с целью определения анатомо-функционального состояния верхних мочевыводящих путей, выявления уролитиаза, абсцесса или инфаркта почки. При помощи КТ и МРТ возможно выявление: деструктивного процесса в почке и вторичного характера острого пиелонефрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#list_item_ep5opj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#paragraph_6cklpj[(2)]

Правильный ответ:

• деструктивный процесс в почке

Обоснование

При помощи КТ и МРТ возможно выявление: деструктивного процесса в почке и вторичного характера острого пиелонефрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#paragraph_6cklpj[(1)]

Правильный ответ:

• Вторичный острый пиелонефрит

Обоснование

Вторичный острый пиелонефрит (осложненный), возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; болезнь Ормонда; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; аденома и склероз простаты; склероз шейки мочевого пузыря; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей. Критерии установления диагноза острого пиелонефрита на основании патогномоничных данных: наличия боли в поясничной области и костовертебральном углу, сопровождающейся, как правило, лихорадкой, и дизурии; лабораторных обследований (изменения общего (клинического) анализа мочи с преобладанием лейкоцитурии, и бактериурии. при обструктивном пиелонефрите анализы мочи могут быть не изменены); инструментальных обследований (специфических изменений почек при ультразвуковом исследовании почек или компьютерной томографии (Компьютерная томография забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием) https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#paragraph_rqsopi[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#paragraph_5jak6k[(2)]

Правильный ответ:

• острым аппендицитом

Обоснование

При остром аппендиците с тазовым расположением червеобразного отростка возможно учащенное мочеиспускание. Однако быстро прогрессирующая боль в паховой и подвздошной областях, симптомы раздражения брюшины и ПРИ помогают в дифференциальной диагностике. Для ретроцекального аппендицита характерна типичная локализация боли, однако симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Важно помнить, что для пиелонефрита нехарактерен симптом Кохера (постепенное перемещение боли из эпигастральной области в правую подвздошную). https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_j6it4[(1)]

Правильный ответ:

• антибактериальной

Обоснование

Лечение острого пиелонефрита должно заключаться в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки. Всем пациентам для медикаментозного лечения острого пиелонефрита рекомендуется назначение антибактериальной терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#paragraph_8esflc[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#list_item_hlj68m[(2)]

Правильный ответ:

• восстановить адекватный отток мочи из почки

Обоснование

Пациентам с вторичным (обструктивным) острым пиелонефритом антибактериальную терапию рекомендуется начинать только после устранения обструкции и восстановления адекватного оттока мочи из почки для повышения эффективности лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#list_item_6rudi8[(1)]

Правильный ответ:

• экстренное дренирование почки

Обоснование

Всем пациентам с острым вторичным пиелонефритом рекомендуется провести экстренное дренирование почки: установку внутреннего стента для восстановления пассажа мочи. Данная манипуляция необходима в качестве неотложной помощи с целью восстановления пассажа мочи. При невозможности установки стента пациентам с острым вторичным пиелонефритом рекомендуется выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) для возможности длительного дренирования почек. https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#list_item_j1mqlm[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#list_item_vaefge[(2)]

Правильный ответ:

• _E.coli_

Обоснование

Неосложненный пиелонефрит может быть вызван _Escherichia coli_ (75–95%), _Staphylococcus saprophyticus_ (5-10%) и другими возбудителями: _Enterobacteriaceae_ (кроме _E. coli_), _Proteus mirabilis_, _Klebsiella pneumonia_. Осложненный пиелонефрит – всем вышеперечисленным, а также _P. aeruginosa_ (синегнойные палочки), _Serratia spp. and Providencia spp._, стафилококками и грибками. https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#paragraph_1meh14[(1)]

Правильный ответ:

• цефтазидим в/в

Обоснование

Вторичный острый пиелонефрит (осложненный), возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь. Антибактериальная терапия при остром осложненном пиелонефрите (начальное эмпирическое лечение): Стартовая парентеральная терапия Цефтазидим В/в, в/м 2 г 3 р/сут, Цефотаксим В/в, в/м 2 г 3 р/сут, Цефтриаксон В/в, в/м, ± Амикацин В/в до 15 мг/кг 1 р/сут, Эртапенем В/в, в/м 1 г 1р/сут https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#paragraph_rqsopi[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#tablA3-3[(2)]

Правильный ответ:

• наличии иммунодефицитного состояния любой этиологии

Обоснование

Консультация нефролога показана: • при сомнении в правильности диагноза; • наличии признаков почечной недостаточности; • остром пиелонефрите на фоне иммунодефицитного состояния любой этиологии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с. ISBN 978-5-9906972-6-3] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/index.html#list_item_fusna[(1)]

Правильный ответ:

• наличие множественных сливных карбункулов почки

Обоснование

Выполнение нефрэктомии (лапароскопическая нефрэктомия; робот-ассистированная нефрэктомия) рекомендуется при наличии гнойного разрушения более 2/3 почечной паренхимы, признаков тромбоза почечных сосудов, множественных сливных карбункулах почки, гнойного пиелонефрита нефункционирующей почки, гнойного пиелонефрита у пациента в крайне тяжёлом состоянии (по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации сопутствующих заболеваний), эмфизематозном пиелонефрите для устранения источника инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый пиелонефрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9_3/#list_item_ooeq4h[(1)]