Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 45 лет на осмотре у врача-терапевта участкового
Жалобы
На дискомфорт и боль в правой половине эпигастральной области, возникающие через 2,5 часа после приема пищи и в ночное время; тошноту натощак, отрыжку кислым содержимым; общую слабость; снижение работоспособности; головную боль.
Анамнез заболевания
* Боль в подложечной области преимущественно возникает в осеннее время.
* Обострения со сходной симптоматикой отмечает ежегодно на протяжении 3 лет.
* Самостоятельно принимает антацидный препарат или пищевую соду с временным эффектом.
* Общая слабость нарастает в последние 6 месяцев.
* Головная боль беспокоит в течение месяца, связь с каким-либо провоцирующим фактором назвать затрудняется.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Работает служащим в банке
* Наличие других хронических заболеваний отрицает
* Наследственность: у отца – инфаркт миокарда в возрасте 73 лет
* Курит по 1 пачке в день на протяжении 10 лет, алкоголь не употребляет
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Прием каких-либо лекарственных препаратов, кроме антацидов, отрицает
* Часто употребляет в пищу копчёности, шоколад, газированные напитки
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Астенического телосложения, рост 1,82 м, вес 61 кг, индекс массы тела 18,4 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие; кожа на ладонях шелушится; ногтевые пластинки несколько истончены. Периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, болезненность при пальпации в эпигастральной области, там же локальная перкуторная болезненность. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, селезенка не пальпируется.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols=",^,^s"]
|===
|Показатель |Результат |Нормы
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л |3,8 |м. 4,4-5,0 +
ж. 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л |100 |м. 130-160 +
ж. 120-140
|Гематокрит (HCT),% |39 |м. 39-49 +
ж. 35-45
|Цветовой показатель (ЦП) |0,75 |0,8-1,0
|Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |76 |80-100
|Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |3 |26-34
|Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |30,1 |32,0-37.0
|Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |340 |180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |6,4 |4-9
3+|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, % |2 |1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, % |64 |47-72
|Эозинофилы, % |3 |1-5
|Базофилы, % | |0-1
|Лимфоциты, % |26 |19-37
|Моноциты, % |2 |2-10
|СОЭ, мм/ч |10 |м. 2-10 +
ж. 2-15
|===
Определение уровня общего железа сыворотки, ферритина
Железо – 6 (N 10-28), +
ферритин - 8 (N 20-250)
Гликированный гемоглобин
HbA1c - 5,8 ммоль/л
Анализ мокроты
Мокрота слизистая, лейкоциты не обнаружены, эритроциты, атипичные клетки не представлены. Кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана не определяются.
Результаты инструментальных методов обследования
ЭГДС с проведением теста на инфекцию Helicobacter pylori
При ЭГДС в луковице 12ПК - множественные эрозии, гиперемия слизистой, линейный язвенный дефект до 1,5 см.
Быстрый уреазный тест для диагностики инфекции H.pylori положительный
