Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Педиатрия (специалитет) - кейс 115

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Девушка 17 лет с мамой на приеме у участкового педиатра

Жалобы

Жидкий стул до 6-8 раз в день (ночью стула нет), малыми порциями, с примесью алой крови практически во всех порциях, тенезмы, боли в животе с тенденцией к усилению перед актом дефекации, метеоризм. Последние дни температура 37,5°С, присоединилась слабость. Аппетит несколько снижен, за последние полгода похудела на 7 кг. Беспокоят высыпания на коже нижних конечностей.

Анамнез заболевания

Неустойчивый стул отмечает на протяжении последних 1,5 лет, расценивала как «пищевые отравления» по 5-7 дней каждые 2-3 месяца, связывала со стрессовой ситуацией в школе, нарушением режима питания, частым употреблением фастфуда, нерегулярным питанием. Самостоятельно принимали мезим, дротаверин с нестойким положительным эффектом.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась соответственно возрасту. * Учится в 11 классе, готовится к поступлению в институт. * Перенесенные заболевания и операции: сотрясение головного мозга в возрасте 11 лет * Узкими специалистами не наблюдается. * Наследственность: мать страдает сахарным диабетом 2 типа, у бабушки по линии матери аутоиммунный тиреоидит . * Аллергоанамнез не отягощен. * Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не состояла, последние 6 месяцев за пределы России не выезжала.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС – 88 уд/мин., АД – 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, несколько обложен светлым налетом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации незначительно болезненный в обеих подвздошных областях, больше слева, урчит при пальпации перитонеальных знаков нет. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатели крови	Референтные значения	Результат
Эритроциты, 10^12^/л	3,7-4,7	3,8
Гемоглобин, г/л	130-160	102
Цветовой показатель	0,82-1,05	0,80
Ретикулоциты, %	2,0-12,0	2
СОЭ, мм/ч	2,0-10,0	28
Тромбоциты, 10^9^/л	180-320	290
Лейкоциты, 10^9^/л	4,0-8,8	10,1
Нейтрофилы палочкоядерные, %	1-6	2
Нейтрофилы сегментоядерные,%	45,0-70,0	69
Эозинофилы, %	0-5	2
Базофилы, %	0-1	1
Лимфоциты, %	18,0-40,0	26

Анализ крови биохимический общетерапевтический с определением уровня С-реактивного белка

Показатели	Результат	Норма
АЛТ	18,00	0-40 ед/л
АСТ	22,00	0-40 ед/л
Щелочная фосфатаза	108,00	62-280 ед/л
Гаммаглутамилтрансфераза	12,00	9-64 ед/л
Общий белок	62,60	64-86 г/л
Альбумин	35,00	35-50 г/л
Фосфор	1,37	1,1-2,1 ммоль/л
Кальций общий	2,71	2-2,7 ммоль/л
Хлориды	104,00	98-111 ммоль/л
Калий	3,70	3,5-5,1 ммоль/л
Натрий	140,00	136-152 ммоль/л
СРБ	12,00	0,1-8,2 мг/л

Коагулограмма

Показатель	Результат	Норма
Протромбиновое время	11,50	10-14,1 сек
% протромбина по Квику	97,00	74-140 %
МНО	1,03
Фибриноген	5,1	2,58-4,65 г/л
АЧТВ	30,50	26,1-47,4 сек
Тромбиновое время	12,90	10,3-16,6 сек

Фекальный кальпротектин

510 (норма 0-50)

Кровь на антитела к H. pylori

Отрицательный

Результаты инструментальных методов обследования

Колоноскопия и илеоскопия с биопсией

Просвет подвздошной кишки свободен, структура ворсин сохранена, складки циркулярные, невысокие, слизистая оболочка розового цвета, бархатистая. Баугиниевая заслонка полиповидной формы, устье линейной формы, обращено в просвет слепой кишки, устье червеобразного отростка округлой формы. Слизистая оболочка прямой, сигмовидной, нисходящей и левой половины поперечно-ободочной кишки умеренно гиперемирована с подслизистыми кровоизлияниями. На слизистой оболочке фибринозные наложения и плоские изъязвления неправильной формы, покрытые гноем и фибрином. Слизистая оболочка правых отделов ободочной кишки не изменена, сосудистый рисунок сохранён, гаустрация выражена. *Гистологическое заключение*: полиморфноклеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки.

Эзофагогастродуоденоскопия

ЭГДС: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия смыкается. В просвете желудка жидкость и слизь. Складки выражены, хорошо раздуваются при инсуффляции. Слизистая в антральном отделе умеренно отечна, очагово гиперемирована. Привратник сомкнут, проходим. Луковица обычной формы и величины, слизистая ее не изменена.

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

коагулограммафекальный кальпротектинкровь на общий IgEанализ крови биохимический общетерапевтический с определением уровня С-реактивного белкаклинический анализ кровикровь на антитела к H. pylori

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

коагулограмма
фекальный кальпротектин
анализ крови биохимический общетерапевтический с определением уровня С-реактивного белка
клинический анализ крови

Обоснование

Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (исследование уровня фибриногена в крови) при первичной диагностике и далее в динамическом наблюдении для оценки риска нарушений коагуляции и в комплексной оценке активности воспаления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#paragraph_n5naes[(1)]

Рекомендовано проведение исследования уровня кальпротектина в кале всем пациентам с подозрением на ЯК с целью дифференциальной диагностики колита с диареей невоспалительной природы и далее регулярно в динамическом наблюдении с целью неинвазивного динамического контроля воспаления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_20os66[(1)]

Рекомендовано всем пациентам при первичной диагностике и далее при динамическом наблюдении исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, печеночные пробы (определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы, щелочной фосфатазы), электролиты (натрий, калий, хлор)), с целью оценки воспалительной реакции, определения наличия электролитных нарушений . https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_l9bj3r[(1)]

Всем пациентам при первичной диагностике и далее при динамическом наблюдении рекомендовано проводить общий (клинический) анализ крови развернутый (гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)) с целью оценки воспалительной реакции, выявления анемии и/или контроля терапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_s6l7m1[(1)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

обзорная рентгенография органов грудной клеткиэзофагогастродуоденоскопияколоноскопия и илеоскопия с биопсиейэндоскопическая ультрасонографиямагниторезонансная холангиография

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эзофагогастродуоденоскопия
колоноскопия и илеоскопия с биопсией

Обоснование

Рекомендовано пациентам с подозрением на ЯК проведение эзофагогастродуоденоскопии для проведения дифференциальной диагностики с болезнью Крона. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_i5fj4f[(1)]

Рекомендовано проведение колоноскопии с илеоскопией. Данные исследования являются обязательной процедурой для установления диагноза ЯК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_r6nm30[(1)]

Диагноз

Диагноз может быть сформулирован, как

Отметьте все подходящие варианты.

Язвенный колит, левостороннее поражение, атака средней тяжестиСиндром раздраженного кишечника с диареейОстрый инфекционный энтероколитБолезнь Крона, поражение толстой кишки, среднетяжелая атака

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Язвенный колит, левостороннее поражение, атака средней тяжести

Обоснование

Диагноз ЯК у детей должен устанавливаться на основании сочетания данных анамнеза, физикального осмотра и илеоколоноскопии с множественной биопсией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#paragraph_k2p8el[(1)]

Диагноз

Осложнением, развившимся у данной больной, является

Отметьте все подходящие варианты.

анемия легкой степени тяжестигипокалиемиялейкопения легкой степени тяжеститромбоцитопения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

анемия легкой степени тяжести

Обоснование

По клиническому анализу крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#paragraph_ed76ls[(1)] С точки зрения тяжести анемии делятся: на тяжелые (гемоглобин < 70 г/л); средней тяжести (гемоглобин 70-100 г/л); легкие (гемоглобин > 100 г/л). Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5270-7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=list_item_1glg7k#list_item_1glg7k[(1)]

Диагноз

Дифференциальный диагноз при данном заболевании следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

язвенной болезнью 12-перстной кишкисиндромом раздраженного кишечника с запоромаллергической энтеропатиейинфекционным колитом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

инфекционным колитом

Обоснование

Дифференциальный диагноз ЯК проводится с болезнью Крона толстой кишки, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозами, антибиотико- ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит, вызываемый _C.difﬁcile_) [59], туберкулезом кишечника, системными васкулитами, раком толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным) [60], радиационным проктитом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#paragraph_ahkelg[(1)]

Лечение

Предпочтительным путем введения препарата 5-аминосалициловой кислоты является

Отметьте все подходящие варианты.

только внутривенныйтолько пероральныйпероральный+ректальныйпероральный+внутривенный

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пероральный+ректальный

Обоснование

Рекомендовано комбинированное назначение пероральных и местных (ректальных) препаратов аминосалициловой кислоты и аналогичных препаратов (5-АСК) пациентам без противопоказаний, так как данная стратегия более эффективна, чем применение каждого препарата отдельно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_op3c1s[(1)]

Лечение

При неэффективности стартовой терапии язвенного колита у данной больной к лечению следует добавить

Отметьте все подходящие варианты.

тетрациклинактовегинпреднизолонсолкосерил

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

преднизолон

Обоснование

При отсутствии ответа на пероральный прием месалазина в течение 2 недель рекомендовано назначение альтернативного лечения, например, подклю ение местной терапии (если еще не проводится) или назначение кортикостероидов системного действия (пероральные формы) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_6kl5k4[(1)]

Лечение

При назначении глюкокортикостероидов возможно развитие

Отметьте все подходящие варианты.

тугоухостиувеитагемералопиисахарного диабета

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

сахарного диабета

Обоснование

При назначении ГКС необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови в связи с риском развития сахарного диабета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_6ehhrl[(1)]

Лечение

Перед началом биологической терапии больному данным заболеванием следует назначить консультацию

Отметьте все подходящие варианты.

психиатрахирургафтизиатрадерматолога

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

фтизиатра

Обоснование

Перед началом биологической терапии консультация врача-фтизиатра (Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный) – скрининг на туберкулез (см. соответствующие рекомендации); https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_vd40p2[(1)]

Лечение

Суммарная продолжительность назначения глюкокортикостероидов больному не должна превышать

Отметьте все подходящие варианты.

6 месяцев2 месяцев4 недель12 недель

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

12 недель

Обоснование

Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_n8c0a3[(1)]

Лечение

Гормональная зависимость при данном заболевании – это возникновение рецидива при отмене глюкокортикостероидов в пределах ближайших

Отметьте все подходящие варианты.

3 месяцев6 месяцев4 недель15 недель

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

3 месяцев

Обоснование

Стероидозависимость определяется при достижении клинической ремиссии на фоне терапии кортикостероидами системного действия и возобновлении симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после полной отмены, а также в случаях, если терапию кортикостероидами системного действия не удается прекратить в течение 14-16 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#list_item_vhl26q[(1)]

Вариатив

Самым опасным осложнением данного заболевания является

Отметьте все подходящие варианты.

перфорация кишкигнойный парапроктиткишечное кровотечениепараколический абсцесс

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

перфорация кишки

Обоснование

Тяжелое обострение язвенного колита представляет угрозу для жизни из-за риска перфорации (прободения) кишки и развития перитонита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP391/#paragraph_5rp27h[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Язвенный колит, левостороннее поражение, атака средней тяжести

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз