Нефрология - кейс 42

Правильный ответ:

• исследование суточной протеинурии
• общий анализ мочи
• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем полуколичественное определение белка в разовой порции мочи, оценить потерю белка, выявить наличие нефротической протеинурии (более 0,5 г/кг массы тела в сутки), оценить объём выделяемой мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#list_item_2s61cp[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/index.html#paragraph_ret8tg[(2)]

Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования. Ориентируясь на изменения мочи, выделяют "большие" нефрологические синдромы (остронефритический, нефротический). Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_b205h5#paragraph_b205h5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_3sk96q#paragraph_3sk96q[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_gb5bsu#paragraph_gb5bsu[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5qrt0c#paragraph_5qrt0c[(4)]

Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_ml703q#list_item_ml703q[(1)]

Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные (дислипидемию, гиперурикемию, гипергликемию) и электролитные нарушения, а также по концентрации креатинина оценить функцию почек (расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI). Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_4u288b#paragraph_4u288b[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5b5dhg#paragraph_5b5dhg[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_84ao38#paragraph_84ao38[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_l1tafj#paragraph_l1tafj[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_5bp7ph#paragraph_5bp7ph[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_lmecv3#paragraph_lmecv3[(6)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_schjgh#paragraph_schjgh[(7)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_e1d4li#paragraph_e1d4li[(8)]

Правильный ответ:

• ультразвукового исследования

Обоснование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек – универсальный первый этап обследования пациента с заболеваниями почек, который позволяет уточнить их положение, форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)]

Правильный ответ:

• Зимницкого

Обоснование

Снижение в утренней порции мочи относительной плотности менее 1018 является основанием для выполнения пробы Зимницкого с целью более точной оценки концентрационной функции почек. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_dsuitf#paragraph_dsuitf[(1)]

Правильный ответ:

• преимущественно депозитов иммуноглобулина А

Обоснование

Иммунофлюоресцентное исследование – основа диагностики IgA-нефропатии. Выявляют депозиты IgA (часто в сочетании с депозитами IgМ и/или IgG) в мезангии и в капиллярных стенках клубочков. По данным различных центров, частота выявления изолированных депозитов IgA колеблется от 0 до 85%. Почти всегда обнаруживают депозиты С3, реже С4; наличие депозитов С1q не характерно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/#paragraph_pvi5k[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/#paragraph_rbqj4[(2)]

Правильный ответ:

• С3б

Обоснование

В настоящее время рекомендуют следующую стратификацию тяжести ХБП по уровню рСКФ. a| Стадия ХБП, градация по СКФ a| Характеристика a| Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2) a| С 1 a| Высокая или оптимальная a| >90 a| С 2 a| Незначительно сниженная a| 60–89 a| С 3а a| Умеренно сниженная a| 45–59 a| С 3б a| Существенно сниженная a| 30–44 a| С 4 a| Резко сниженная a| 15–29 a| С 5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15 https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/#table6[(1)]

Правильный ответ:

• вульгарный псориаз

Обоснование

Причинами вторичной IgА-нефропатии может быть ряд заболеваний: * Заболевания печени: цирроз печени любой этиологии * Заболевания кишечника: целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит * Болезни кожи: псориаз, герпетиформный дерматит * Заболевания легких и бронхов: саркоидоз, муковисцидоз, идиопатический гемосидероз легких, облитерирующий бронхиолит * Злокачественные новообразования: рак легкого, гортани, поджелудочной железы, опухоли кишечника, ходжкинская лимфома, Т-клеточные лимфомы (в том числе, грибовидный микоз) * Инфекции и паразитарные заболевания: ВИЧ-инфекция, HBV-инфекция, HCV-инфекция, диссеминированный туберкулез, лепра, хронический шистосомоз, токсоплазмоз * Другие системные и аутоиммунные заболевания: геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, криоглобулинемия, склеродермия, синдром Шегрена, болезнь Бехчета, синдром Рейтера https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/#tab3[(1)]

Правильный ответ:

• прогрессирования

Обоснование

Тактика лечения больных иммуноглобулин A основывается на оценке риска прогрессирования с помощью клинико-лабораторных и морфологических критериев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/#paragraph_h3ln3[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/#tab4[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/#paragraph_e7i0i[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/#list_item_gi9aj[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/#list_item_1731m[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/#list_item_8tldd[(6)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/#tab5[(7)]

Правильный ответ:

• высокий

Обоснование

Стратификация групп риска больных IgA-нефропатией: * Низкий риск: пациенты без протеинурии или с протеинурией < 0,5 г/сут, нормальным артериальным давление, нормальной СКФ. * Умеренный риск: пациенты с протеинурией > 0,5-1 г/сут и сохранной функцией почек и/или с умеренно сниженной СКФ (но не м 50 мл/мин/1,73 м2) и/или с артериальной гипертензией. * Высокий риск: пациенты с протеинурией > 3 г/сут и/или с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2, пациенты с быстропрогрессирующим гломерулонефритом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/#paragraph_e7i0i[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/#list_item_gi9aj[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/#list_item_1731m[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/#list_item_8tldd[(4)]

Правильный ответ:

• неблагоприятный почечный прогноз

Обоснование

Для стандартизации выраженности изменений при световой микроскопии, определения прогноза и выбора тактики лечения была разработана Оксфордская классификация IgA-нефропатии. Показано, что с неблагоприятным почечным прогнозом (независимо от исходных клинический проявлений, а также уровня ПУ и качества контроля АГ) коррелирует выраженность следующих морфологических изменений (шкала MEST): * мезангиальной гиперклеточности (М: M0< 0,5; M1> 0,5); * эндокапиллярной гиперклеточности (Е: E0= нет; E1= есть); * сегментарного гломерулосклероза (S: S0= нет; S1= есть); * тубулярной атрофии и интерстициального фиброза (Т: T0< 25%; T1= 25-50%; T2> 50%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/#tab4[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецептора ангиотензина II

Обоснование

Рекомендация 3.1.2. Рекомендуется длительное лечение ингибитором ангиотензинпревращающего фермента или блокатором рецептора ангиотензина II при протеинурии > 1 г/сут, с повышением дозы препаратов в зависимости от АД. (1В). https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_17/#paragraph_7ttfj[(1)]

Правильный ответ:

• гиперкалиемия

Обоснование

Транзиторное снижение СКФ и задержка K являются прямыми следствиями фармакологической блокады компонентов РАС, частота которых зависит от степени снижения СКФ и возрастает при ХБП С4-С5. https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/[Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/CKD_final/#paragraph_q0jjoo[(1)]

Правильный ответ:

• лозартану

Обоснование

Сартаны обладают отчетливым урикозурическим эффектом, наиболее выражены эти свойства у лозартана. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Подагра. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#list_item_aevme[(1)] Раздел 3. «Лечение».