Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Скорая медицинская помощь - кейс 90

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 41 года доставлен бригадой скорой медицинской помощи с подозрением на острый панкреатит.

Жалобы

На опоясывающую боль в эпигастрии, тошноту, рвоту до четырех раз съеденной пищей.

Анамнез заболевания

Около 8 часов назад появилась давящая боль в эпигастрии, самостоятельно принимал но-шпу, активированный уголь без эффекта, в связи с появлением тошноты, рвоты вызвал скорую медицинскую помощь. Лихорадку, нарушения стула отрицает. На протяжении четырех дней до заболевания употреблял алкоголь (ежедневно по 500 мл водки).

Анамнез жизни

* в анамнезе хронический простатит, другие хронические заболевания отрицает; * курит 1 пачку сигарет в день; * профессиональных вредностей не имеет; * аллергические реакции отрицает; * оперативных вмешательств не было, контакты с инфекционными больными отрицает

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 77 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в 1 мин, АД 130/75 мм рт. ст. Температура тела 36,8°С. Живот симметричный, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области, перитонеальные симптомы отрицательные. Размеры печения по Курлову 10*9*8 см, печень не пальпируется. Ректально: кожа перианальной области не изменена, сфинктер в тонусе, пальпация стенок кишки безболезненная, на высоте пальца патологических образований не определяется, кал на перчатке обычного цвета. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Эритроциты	5.2	10^12^/л	(4.1 - 5.1)
Гемоглобин	158	г/л	(132 - 164)
Цветовой показатель	0.99		(0.85 - 1.05)
Гематокрит	47.6	%	(40.0 - 48.0)
Тромбоциты	236	10^9^/л	(150 - 400)
Лейкоциты	13.89	10^9^/л	(4.00 - 8.80)
Нейтрофилы	94.3	%	(46.0 - 72.0)
Лимфоциты	9.8	%	(18.0 - 40.0)
Моноциты	2.7	%	(0.0 - 9.0)
Базофилы	0.7	%	(0.0 - 1.0)
Эозинофилы СОЭ	0.5	%	(0.0 - 5.0)

Общий анализ мочи

[options="header", cols="^25%,^25%,^25%"] |==== 3+^| Физические свойства a| Количество a| 50мл a| Цвет a| соломенно-желтая | a| Прозрачность a| светло-желтая | a| Отн. плотность a| 1.025 г/мл a| (1.012 - 1.025) a| Реакция a| 5.0 ед. a| (5.0 - 9.0) кислая (рН<7) 3+^| Химическое исследование a| Нитриты a| Не обнаружены | a| Белок п/к a| 0.1 г/л | a| Глюкоза п/к a| 0 ммоль/л | a| Кетоновые тела a| 0 ммоль/л | a| Билирубин a| 0 мкмоль/л | a| Уробилиноген a| 3.5 мкмоль/л | 3+^a| Микроскопическое исследование осадка мочи a| Лейкоциты a| 1-3 кл/вп.зр| a| Эритроциты неизмененные a| 0-1 кл/вп.зр | a| Эпителий плоский a| 0-1кл/вп.зр | a| Слизь |{plus} | a| Соли a| Не обнаружены | a| Бактерии a| Не обнаружены | a| Мицелий a| Не обнаружен | a| Дрожжи a| Не обнаружены | |====

Биохимический анализ крови

[cols="^25%,^25%,^25%,^25%"] |==== |Креатинин |0.082 |ммоль/л |(0.053 - 0.097) |Мочевина |5.8 |ммоль/л |(2.8 - 7.2) |Калий |4.6 |ммоль/л |(3.5 - 5.1) |Натрий |142.5 |ммоль/л |(136.0 - 146.0) |Общий белок |71 |г/л |(66 - 83) |Глюкоза |4.80 |ммоль/л |(4.10 - 6.10) 4+^a| Билирубин и его фракции |Билирубин общий |20.9 |мкмоль/л |(5.0 - 21.0) |Билирубин прямой |2.90 |мкмоль/л | (0.00 - 3.40) |Билирубин непрямой |26.0 |мкмоль/л | | АЛТ |36.0 |Е/л |(0.0 - 35.0) |АСТ |38.0 |Е/л |(0.0 - 35.0) | а-Амилаза |1026 |Е/л |(28 - 100) |====

Прокальцитонин

0.178 мкг/л + (0 - 0,249 мкг/л) - Системная инфекция (СИ) маловероятна + (0,250 - 0,999 мкг/л) - СИ возможна (рекомендуется повторить исследование через сутки) + (1,0 - 2,0 мкг/л) - Умеренный риск развития СИ (тяжелого сепсиса) (рекомендуется повторить исследование через сутки) + (>2,0 мкг/л) - Высокий риск развития СИ (тяжелого сепсиса/септического шока)

D-димер

0,11 мкг FEU /мл (0 - 0,55мкг FEU/мл)

Результаты обследования

УЗИ органов брюшной полости

Общая визуализация: удовлетворительная. ПЕЧЕНЬ: толщина правой доли 14,8 см, толщина левой доли 6,8 см-размеры ближе к верхней границе нормы. Сосудистый рисунок: сохранен. Структура: неоднородная. Контуры: ровные. Эхогенность: повышена. Внутрипеченочные протоки: не расширены. Воротная вена: 1.1 см. Селезеночная вена: 0.6 см Холедох 0,5 см + ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 6,2*1,9 см. Форма: деформирован. Стенки: ровные, уплотнены. Конкременты: не лоцируются. Гиперэхогенная подвижная взвесь в полости пузыря. + ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Размеры: увеличена. Контуры: неровные. Структура: неоднородная. Эхогенность: повышена. Главный панкреатический проток: не расширен + СЕЛЕЗЁНКА Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: не изменена + ПРАВАЯ ПОЧКА 10,5{asterisk}4,9 см. Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен В средней трети мелкие гиперэхогенные включения до 0,3 см-микролиты. + ЛЕВАЯ ПОЧКА 11,3{asterisk}5,2 см. Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.9 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен. Обе почки расположены ниже обычного. + Свободная жидкость не визуализирована.

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной ситуации лабораторным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ кровипрокальцитонинтропонин I (высокочувствительный)общий анализ кровиобщий анализ мочиD-димер

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови
общий анализ крови
общий анализ мочи

Обоснование

Протокол обследования группы нетяжелых больных в СтОСМП (D, 4) + Сбор анамнеза, объективный осмотр. + Термометрия. + Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы,хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза. + Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ. + Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера-гинеколога). Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с. 347 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=paragraph_vipb13#paragraph_vipb13[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=list_item_elpg0b#list_item_elpg0b[(2)]

Протокол обследования группы нетяжелых больных в СтОСМП (D, 4) + Сбор анамнеза, объективный осмотр. + Термометрия. + Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза. + Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ. + Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера- гинеколога). Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с. 347 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=paragraph_vipb13#paragraph_vipb13[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=list_item_elpg0b#list_item_elpg0b[(2)]

План обследования

Необходимым скрининговым инструментальным методом обследования в данной ситуации является

Отметьте все подходящие варианты.

ректороманоскопиябодиплетизмографияУЗИ органов брюшной полостифлюорограмма органов грудной клетки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

УЗИ органов брюшной полости

Обоснование

УЗИ органов брюшной полости с диагностической целью рекомендуется выполнять у всех пациентов с подозрением на острый панкреатит. Клинические рекомендации. Острый панкреатит. 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#list_item_pbc68h[(1)]

Диагноз

Учитывая полученные данные лабораторно-инструментального исследования, больному можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Острый панкреатитПочечная коликаОстрый аппендицитОстрый холангит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Острый панкреатит

Обоснование

Для установления диагноза острого панкреатита рекомендуется использовать сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков: а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.); б) характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости; в) гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более. Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=list_item_f4a7j2#list_item_f4a7j2[(1)]

План обследования

Показана консультация специалиста врача

Отметьте все подходящие варианты.

инфекционистатерапевтареаниматологахирурга

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хирурга

Обоснование

Всем больным с подозрением на хирургические заболевания органов брюшной полости (острый живот) необходима ранняя консультация врача-хирурга для принятия решения об экстренном оперативном лечении Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - с.348 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970447420/?anchor=paragraph_u843et#paragraph_u843et[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#paragraph_95bd20[(1)]

План обследования

Для оценки тяжести острого панкреатита и прогноза развития заболевания рекомендуется применение шкалы

Отметьте все подходящие варианты.

АльвaрадоГлазгоCURB65Джанелидзе

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Джанелидзе

Обоснование

Для оценки тяжести острого панкреатита и прогноза развития заболевания рекомендуется применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.): Клинические рекомендации. Острый панкреатит. 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#paragraph_fuk722[(1)]

Лечение

Данному больному показано лечение в условиях

Отметьте все подходящие варианты.

отделения реанимацииинфекционного стационарахирургического отделениятерапевтического отделения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хирургического отделения

Обоснование

Всех пациентов с установленным диагнозом ОП лёгкой степени необходимо госпитализировать в хирургическое отделение или койки краткосрочного пребывания стационарного отделения скорой медицинской помощи. Лечебно-диагностический комплекс для пациентов с ОП средней/тяжёлой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение Клинические рекомендации. Острый панкреатит. 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#paragraph_fuk722[(1)]

Вариатив

У данного больного может быть диагностирована +_____________+ этиологическая форма острого панкреатита

Отметьте все подходящие варианты.

билиарнаятравматическаяинфекционнаяалкогольно-алиментарная

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

алкогольно-алиментарная

Обоснование

Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита: 1.Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55% . 2.Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) – 35%. 3.Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 – 4 %. 4.Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) – 6 – 8%. Клинические рекомендации. Острый панкреатит. 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#paragraph_r7vik0[(1)]

Вариатив

К перитонеальным симптомам относится симптом

Отметьте все подходящие варианты.

падающей каплиОртнераЩеткина-БлюмбергаОбуховской больницы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Щеткина-Блюмберга

Обоснование

При пальпации рекомендованопровести оценкуперитонеальных симптомов: * Симптом Щеткина-Блюмберга; * Симптом Воскресенского; * Симптом Ровзинга; * Псоас-синдром; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#paragraph_dk2j4r[(1)]

Лечение

Данному пациенту лечение следует начинать с

Отметьте все подходящие варианты.

консервативной терапиичрескожного дренирования брюшной полости под УЗ- наведениемлапароскопииперкутанного дренирования главного панкреатического протока

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

консервативной терапии

Обоснование

Протоколы лечения острого панкреатита в IА фазе заболевания. В качестве оптимального вида лечения ОП в IА фазе рекомендуется интенсивная консервативная терапия. Клинические рекомендации. Острый панкреатит. 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#list_item_sc5f02[(1)]

Лечение

В базисный лечебный комплекс для лечения лёгкого панкреатита входит применение

Отметьте все подходящие варианты.

электрофореза с лидазойантикоагулятновантибиотиковспазмолитиков

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

спазмолитиков

Обоснование

В состав базисного комплекса входят: голод в течение суток, спазмолитики, инфузионная терапия в объёме ~ 40 мл на 1 кг массы тела пациента в сутки в течение 24-48 часов, антисекреторная терапия (назначается с целью лечения имеющейся, как правило, сопутствующей патологии – острый эзофагит, острый гастродуоденит, острая язва желудка, ДПК) Клинические рекомендации. Острый панкреатит. 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#paragraph_437bbo[(1)]

План обследования

Для диагностики панкреонекроза рекомендуется выполнение

Отметьте все подходящие варианты.

ретроградная панкреатохолангиографияангиография чревного стволаМСКТ органов брюшной полостигастроскопия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

МСКТ органов брюшной полости

Обоснование

Морфологические проявления панкреонекроза, чаще всего, выявляются с помощью лучевых методов исследования Клинические рекомендации. Острый панкреатит. 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#paragraph_d0r9s0[(1)]

Вариатив

К осложнениям псевдокист поджелудочной железы относят

Отметьте все подходящие варианты.

аутоиммунный гепатитперфорацию кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонитапневмоторакскровотечение из расширенных вен пищевода

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

перфорацию кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита

Обоснование

Осложнения псевдокисты поджелудочной железы: * Инфицирование. * Кровотечение в полость кисты. * Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита. * Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др. Клинические рекомендации. Острый панкреатит. 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#paragraph_r5193i[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Острый панкреатит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Острый панкреатит