Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 449
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 27 лет. Обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
На тенезмы, приступообразные боли в нижней части живота перед дефекацией, стул до 2-3 раз в сутки неоформленный, с примесью крови и слизи, снижение аппетита.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 3-х месяцев, когда отметила учащение стула до 2-3 раз в сутки, появление боли в нижней части живота, преимущественно перед актом дефекации. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала Смекту, нифуроксазид, через неделю симптомы постепенно прошли. Неделю назад после сильного психоэмоционального переживания вновь отметила учащение стула до 3-4 раз в сутки, боли в животе перед дефекацией. Начала принимать Смекту, панкреатин, нифуроксазид – без эффекта, вчера в стуле появилась кровь, много слизи, в связи с чем обратилась к врачу общей практики.
Анамнез жизни
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергических реакций не было;
* отец здоров, у матери – гипертоническая болезнь.
Объективный статус
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела – 37,0°С, кожные покровы бледно-розовые, чистые, периферические лимфатические узлы не увеличены; ЧДД 17 в минуту; перкуторно над легкими - ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет; тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 75 уд/мин, ритм правильный. АД 115/70 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации, преимущественно в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Отмечается болезненность и припухлость при пальпации голеностопных, коленных суставов, движения в них ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.
Результат исследования кала на токсины A и В Clostridium difficile (иммунохроматографическим методом) - отрицательный
Исследование суточной мочи на белок
При суточном анализе мочи белок не обнаружен
Результаты инструментальных методов обследования
Фиброколоноскопия
Слизистая прямой кишки, сигмовидной и поперечно-ободочной до левого изгиба резко отечна, гиперемирована, сосудистый рисунок не выражен, множественные эрозии, умеренная контактная ранимость.
Биопсия слизистой прямой, толстой и подвздошной кишки
При исследовании выявлено нарушение архитектоники крипт, крипт-абсцессы, трансмуральное воспаление слизистой, отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Поджелудочная железа не увеличена: передне-задний размер головки 23 мм, тела 11 мм, хвоста 25 мм. Контуры ровные, структура однородная, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен. +
Печень не увеличена: прибл. Вертикальные и передне-задние размеры соответственно: по срединной линии – 103 х 43 мм, по правой среднеключичной – 128 х 133 мм, по передне-подмышечной - 149 мм. Контур ее ровный, структура однородная, очаговые образования не выявлены. Эхогенность повышена.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Портальная вена внутренним диаметром 11 - 12 мм. +
Холедох диаметром 3 мм, просвет его свободен. +
Желчный пузырь овальной формы, с изгибом в области тела, размерами: длина 80 мм, макс. Диаметр 19 мм, стенка его не утолщена, в просвете желчного пузыря определяется эхоплотная взвесь. Конкременты не выявлены. +
Правая почка размерами 110 х 42 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 15 мм), члс не расширена, конкременты свыше 3 мм не выявлены. +
Левая почка размерами 110 х 45 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 16 мм), члс не расширена. Конкременты свыше 3 мм не выявлены. +
В области локализации надпочечников патологических образований не выявлено. +
Селезенка не увеличена: макс. Размер 115 х 48 мм, однородна. +
Селезеночная вена не расширена. Диаметром 6 мм, проходима. +
В брюшной полости и малом тазу свободной жидкости не выявлено. +
Брюшной отдел аорты без структурных изменений. +
Парааортальные и паракавальные л/узлы не увеличены. +
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
исследование на острые кишечные инфекции
исследование кала на токсины A и B клостридии
биохимический анализ крови
Обоснование
При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_edvq24[(1)]
Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_pr1cas[(1)]
Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) исключения клостридиальной инфекции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_f2r0g1[(1)]
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, альбумина, глюкозы, общего билирубина, холестерина, калия (К+), натрия (Na+), хлоридов (С1-), фибриногена в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, определение активности АЛТ, ACT, гамма-ГТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы в крови) для диагностики сопутствующей патологии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_i28318[(1)]
Комментарий: биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита.
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фиброколоноскопия
биопсия слизистой прямой, толстой и подвздошной кишки
ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Обоснование
Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_6kfjij[(1)]
Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_q5anlh[(1)]
К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_v8g6fq[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Язвенный колит, левостороннее поражение
Обоснование
Диагноз на основании жалоб: тенезмы, приступообразные боли в нижней части живота перед дефекацией, стул до 2-3 раз в сутки неоформленный, с примесью крови и слизи, снижение аппетита, отсутствие эффекта от приема Смекты, энтерофурила, панкреатина.
Результатов колоноскопии: Слизистая прямой кишки, сигмовидной и поперечно-ободочной до левого изгиба резко отечна, гиперемирована, сосудистый рисунок не выражен, множественные эрозии, умеренная контактная ранимость.
Данных биопсии: нарушение архитектоники крипт, крипт-абсцессы, трансмуральное воспаление слизистой, отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы.
Формирование крипт-абсцессов является наиболее характерным признаком для ЯК в отличие от болезни Крона.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab1[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab2[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_567kmm[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
легкая
Обоснование
Лёгкая атака на основании данных: частота стула до 4 раз в стуки, температура тела 37,0℃, гемоглобин 126 г/л, СОЭ 20 мм/ч, СРБ 10 мг/л.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
приема месалазина внутрь и в виде клизм
Обоснование
Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве назначение месалазина{asterisk}{asterisk} внутрь (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой ММХ) в максимальных терапевтических дозах в соответствии с инструкциями по применению в комбинации с месалазином{asterisk}{asterisk} в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_6isvs9[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2 недели
Обоснование
Терапевтический ответ оценивается через 2 недели.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_te0vt6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ректальных форм ГКС
Обоснование
При отсутствии эффекта от комбинированной терапии препаратами месалазина** назначение ректальных форм ГКС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_81nj7f[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ганцикловира
Обоснование
Пациентам, у которых обнаружена ДНК цитомегаловируса в слизистой оболочке толстой кишки терапия #ганцикловиром{asterisk}{asterisk} в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 14-21 дня для элиминации возбудителя.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_4vehr8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пероральных форм месалазина
Обоснование
Пациентам при достижении ремиссии проводить поддерживающую терапию пероральным месалазином{asterisk}{asterisk} (гранулы, таблетки, таблетки кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой ММХ) 2-2,4 г/сут для сохранения ремиссии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_qik0hj[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
токсическая дилатация кишки
Обоснование
Показания к хирургическому лечению: неэффективность консервативной терапии или невозможность ее продолжения (гормональная резистентность, зависимость, неэффективность биологической терапии), кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечные кровотечения), рак толстой кишки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_ra6uh1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
колоректального рака
Обоснование
Профилактика развития осложнений консервативной терапии - колоректального рака, оппортунистических инфекций.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_06b5sa[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
прием препаратов кальция и витамина D
Обоснование
При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:
* постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены - строго обязательно;
* суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель;
* обязательным является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D;
* в период лечение необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_vbi7vj[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Язвенный колит, левостороннее поражение
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
