Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка А., 67 лет, поступила в клинику для обследования и лечения
Жалобы
* на головные боли, преимущественно в затылочной области,
* мелькание «мушек» перед глазами,
* ощущение шума в ушах на фоне повышения АД до 220/120 мм рт. ст.,
* перебои в работе сердца.
Анамнез заболевания
* головные боли беспокоят с 50 лет, с того же времени при случайных измерениях отмечалось максимальное повышение АД до 180/100 мм. рт. ст.
* не обследовалась, нерегулярно принимала каптоприл под язык с неполным эффектом.
* ухудшение состояния в течение последних 2-3 месяцев, когда стали возникать ощущения перебоев в работе сердца, что пациентка связывает со значительным эмоциональным перенапряжением.
Анамнез жизни
* мать пациентки страдает гипертонической болезнью, дважды перенесла острое нарушение мозгового кровообращения.
* отец умер в возрасте 45 лет от обширного инфаркта миокарда.
* менопауза с 52 лет.
* курит до пачки сигарет в день в течение 30 лет, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности. Пациентка повышенного питания - индекс массы тела 34,2 кг/м. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ясные, ритм неправильный, шумы не выслушиваются. АД 190/110 мм рт. ст. ЧСС - 78 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
Показатель
Результат
Нормы
Общий белок, г/л
65
57-82
Креатинин, мкмоль/л,
87
М 62-115 +
Ж 53-97
Глюкоза, ммоль/л,
6,2
4,1-5,9
Общий билирубин, мкмоль/л
29,5
5,0-21,0
Натрий, мэкв/л,
137,1
132-149
Калий, мэкв/л,
5,0
3,5-5,5
Мочевая кислота, мкмоль/л,
275
145-415
Общий холестерин, ммоль/л
7,8
3,88-6,47
ЛПНП, ммоль/л
4,8
2,6-4,2
ЛПВП, ммоль/л
1,0
0,7-2,3
Триглицериды, ммоль/л
2,6
0,57-2,28
АЛТ, ед/л
69
10-49
АСТ, ед/л
48
0-34
Гликированный гемоглобин, %
6,3
4,0-5,6
Общий анализ мочи
рН - 5,0, удельный вес - 1014, белок, сахар, ацетон - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты -0-0-1 в поле зрения, цилиндры - нет. Слизь, бактерии - немного.
Анализ кала на скрытую кровь
Отрицательно
Посев мочи
Роста нет
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ
ЭКГ.jpg
Эхокардиография
Полость левого желудочка КДР 5,2 (N до 5,5см); KDO 128 мл; KSO 57 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,3 (N до 1,0 см); ЗС 1,3-1,4 (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена ФИ=57% (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция: нарушена по псевдонормальному типу Е/А= 1,3. Полость правого желудочка: 2,5 (N до 2,6 см). Толщина свободной стенки ПЖ: 0,5 (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 81 мл. Правое предсердие: 66 мл (По Simpson). Межпредсердная перегородка - без особенностей. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более, чем на 50%. Митральный клапан: не изменен, Р макс.= 1,8мм.рт.ст., митральная регургитация: незначительная в раннюю систолу. Аортальный клапан: не изменен, Р маке. = 4,4 мм.рт.ст., аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: незначительная в раннюю систолу, систолическое давление в правом желудочке 15 мм.рт.ст. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, легочная регургитация: I степени, диастолическое давление в легочной артерии 7,4 мм.рт.ст. Ствол легочной артерии частично прикрыт легочной тканью. Диаметр корня аорты: 3,7см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение*: гипертрофия стенок левого желудочка с нарушением его диастолической функции, умеренное расширение обоих предсердий, левого в большей степени, уплотнение стенок аорты.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мочи
биохимический анализ крови
Обоснование
Для определения наличия белка в моче (наличие белка в моче у пациента с ГБ говорит о нарушении функции почек, что является поражением органа-мишени ГБ).
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_eiij5i[(1)]
Оценка уровня креатинина, мочевой кислоты и электролитов для оценки функции почек, а также уровня гликемии и липидного профиля необходимы для идентификации факторов риска и исключения вторичных причин повышения АД.
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_8kr86a[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_arereg[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_qd7meu[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_ok5oug[(4)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_5gtts2[(5)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиография
ЭКГ
Обоснование
Уточнить степень выраженности гипертрофии ЛЖ, наличие диастолической дисфункции, размеры камер сердца и состоянии клапанного аппарата.
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_15q5g3[(1)]
Для уточнения характера нарушений ритма, оценки степени гипертрофии ЛЖ
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_lk1qcl[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Гипертоническая болезнь II ст. Степень АГ 3. Гиперлипидемия. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. ГЛЖ. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
Обоснование
II стадия, т.к. имеется поражение органов-мишеней: гипертрофия ЛЖ по данным ЭхоКГ, атеросклероз брахиоцефальных артерий; 3 степень, т.к в анамнезе регистрировались цифры АД 220/120 мм рт. ст., что больше 180/110 мм рт.ст; риск расценен как очень высокий, т.к. имеется субклиническое поражение органов-мишеней (гипертрофия ЛЖ, верифицированный атеросклероз, очень высокий риск по шкале SCORE).
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_4708a9[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p12_g2[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
желудочковая экстрасистолия
Обоснование
Имеются преждевременные комплексы QRS, которые широкие (>120 мс) и перед ними отсутствует зубец Р.
Функциональная диагностика: национальное руководство. под ред. Н.Ф. Берестень, В.А. Сандрикова, С.И. Федоровой. ГЕОТАР-Медиа, 2019
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442425/?anchor=paragraph_5h0cl2#paragraph_5h0cl2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нефротический синдром
Обоснование
Нефротический сидром характеризуется массивной протеинурией (>3.5 г/сут), гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией, отеками.
Нефрология / Под ред. Н. А. Мухина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_o5k6qm#paragraph_o5k6qm[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ишемическая болезнь сердца
Обоснование
У пациентки имеются факторы риска ИБС: отягощенный по ИБС семейный анамнез, ожирение, курение, гипертония, гиперлипидемия, нарушение толерантности к глюкозе
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Стабильная ишемическая болезнь сердца» от 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#1_2_Этиология_и_патогенез_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_c6h3np[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_jcce3c[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
поваренной соли
Обоснование
Употребление соли ведет к повышению уровня натрия в крови, в связи с чем в организме задерживается жидкость, вследствие чего повышается объем циркулирующей крови и повышается АД.
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_kbloq6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отказ от курения
Обоснование
Курение входит в факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска, а также достоверно увеличивает смертность.
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_4eu82k[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
30; 5-7
Обоснование
Всем пациентам с АГ в связи с доказанным положительным эффектом на уровень СС смертности рекомендуются регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю).
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_ktmc4d[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов
Обоснование
Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик, тк доказано их положительное влияние на прогноз.
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_r0arg1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
продолжить подбор антигипертензивной терапии согласно классической схеме
Обоснование
Ранее использовавшийся термин «неосложненный гипертонический криз», описывавший пациентов со значительным повышением АД, но без признаков острых изменений в органах-мишенях [276], в настоящее время не рекомендован к использованию. В данной группе пациентов снижение АД обычно может проводиться в амбулаторных условиях, чаще всего путем назначения пероральной терапии в соответствии со стандартным алгоритмом, представленным выше. У этих пациентов необходимо проводить строгий контроль цифр АД до достижения целевых значений.
«Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Артериальная гипертензия у взрослых» от 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_3pj432[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
IIIа
Обоснование
IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические
неинфекционные заболевания (болезни системы кровообращения, новообразования, сахарный диабет 2-го типа, хронические болезни органов дыхания), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании
Общая врачебная практика. Т. 1: национальное руководство под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. 2020.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970455203/?anchor=paragraph_e07cjn#paragraph_e07cjn[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Гипертоническая болезнь II ст. Степень АГ 3. Гиперлипидемия. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. ГЛЖ. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
