Гастроэнтерология - кейс 151

Правильный ответ:

• С-реактивный белок
• общий анализ крови
• биохимический анализ крови
• анализ кала

Обоснование

Позволяет определить наличие острой фазы воспалительного процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_382nap[(1)]

Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_et278v[(1)]

По биохимическому анализу крови можно выявить снижение уровня железа, белка. + Рекомендовано выполнение исследование уровня свободного и связанного билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, натрия, калия, общего кальция в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы в крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_382nap[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_fhkcf1[(2)]

Общий анализ кала назначается для исключения наличия крови, а при микроскопическом исследовании определяется количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндрического эпителия и слизи. Пациентам с болезнью Крона при оценке активности воспаления в кишечнике рекомендовано выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин. Также анализ кала проводится для исключения острой кишечной инфекции (при остром начале), паразитарного колита (при остром начале), исследование токсинов А и В Clostridium difficile (при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_85l5k4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_c7mj6m[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_1tgh0c[(3)]

Правильный ответ:

• фиброгастродуоденоскопия
• тотальная колоноскопия с илеоскопией

Обоснование

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет обнаружить эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим взятием биопсии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_c1qk47[(1)]

При колоноскопии можно обнаружить регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях - стриктуры и устья свищей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_dk2i2k[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_6t2u3v[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_hso135[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_lgv35d[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_k535d5[(5)]

Правильный ответ:

• Болезнь Крона с поражением тонкой и толстой кишки, хроническое течение, стенозирующая (стриктура анального канала), свищевая (ректовагинальный свищ) форма, тяжёлая степень (индекс Беста 486 баллов)

Обоснование

Диагноз болезни Крона верифицирован на основании эндоскопических и морфологических данных:  — поражение отделов тонкой и толстой кишки  — хроническое перианальное поражение  — прерывистый характер поражения  — трансмуральный характер поражения: язвы, свищи  — фиброз: стриктуры  — лимфоидная ткань (гистология): трансмуральные лимфоидные скопления  — наличие саркоидной гранулемы Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_mtsn76[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_14ilj9[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_f4ok7v[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_h6d4v8[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab4[(6)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab2[(7)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab3[(8)]

Правильный ответ:

• частота жидкого стула

Обоснование

Для расчёта тяжести атаки болезни Крона по индексу активности (индексу Беста) учитывается сумма дефекаций за последние 7 дней умноженная на коэффициент равный 2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_14ilj9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab3[(3)]

Правильный ответ:

• боль в животе

Обоснование

Для расчёта тяжести атаки болезни Крона по индексу активности (индексу Беста) учитывается наличие боли в животе ( 0 – отсутствие, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – сильная) за последние 7 дней умноженная на коэффициент равный 5 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_14ilj9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab3[(3)]

Правильный ответ:

• межкишечные абсцессы

Обоснование

К осложнениям заболевания относят: наружные и внутренние свищи, инфильтраты брюшной полости, межкишечные абсцессы, стриктуры желудочно-кишечного тракта https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_lal2in[(1)]

Правильный ответ:

• токсическая дилатация ободочной кишки

Обоснование

Токсическая дилатация ободочной кишки является осложнением при БК и представляет собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6,0 см и более с явлениями интоксикации. О развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_ott345[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_vhus66[(2)]

Правильный ответ:

• преднизолона перорально или внутривенно

Обоснование

Пациентам с тяжелым течением БК рекомендуется терапия кортикостероидами для системного применения (преднизолон или эквивалентные дозы других кортикостероидов) внутривенно или перорально Доза преднизолона при данной локализации и тяжести составляет 1-2 мг/ кг массы тела. Оценка терапевтического эффекта производится через 2-4 недели. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_nq641s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_ps9m86[(2)]

Правильный ответ:

• иммунодепрессантов

Обоснование

Назначение иммуносупрессоров: азатиоприн (2-2,5 мг/кг), 6-меркаптопурин (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – метотрексат (25 мг/нед п/к или в/м). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_giod2q[(1)]

Правильный ответ:

• инфликсимаб

Обоснование

Группе пациентов с активной БК со стероидорезистентностью, стероидозависимостью, непереносимостью кортикостероидов, или при неэффективности (рецидив через 3-6 месяцев после отмены кортикостероидов на фоне азатиоприн/меркаптопурин ) или непереносимости иммунодепрессантов рекомендуется биологическая терапия ингибиторами факторами некроза опухоли альфа в виде индукционного курса (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, устекинумаб или ведолизумаб), с последующим переходом на длительное (многолетнее) поддерживающее лечение. Дозы биологических препаратов (ингибиторов фактора некроза опухоли альфа) назначают в соответствии с инструкцией по применению. У всех пациентов с перианальным поражением БК в случае отсутствия показаний к хирургическому лечению или после него рекомендовано назначение иммунодепрессантов (азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат) и/или биологических препаратов (ингибиторов фактора некроза опухоли альфа): инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, устекинумаб, ведолизумаб) в стандартных дозах https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_96acs5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_2bb09r[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_hpaquc[(3)]

Правильный ответ:

• ректовагинального свища и стриктуры анального канала

Обоснование

У пациентов с перианальными проявлениями БК, при ректовагинальном свище рекомендовано его иссечение с ушиванием дефекта влагалища и низведением полнослойного лоскута прямой кишки. Ректовагинальные свищи в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства. При этом, оперативное лечение показано под прикрытием илеостомы. У пациентов с перианальными проявлениями БК, при наличии стриктуры нижне- ампулярного отдела прямой кишки или стеноза анального канала рекомендовано выполнение проктосигмоидэктомии (или проктэктомии) или брюшно-анальной резекции прямой кишки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_cogkrk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_vlm6vl[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_l38hi6[(3)]

Правильный ответ:

• эндоскопического исследования

Обоснование

Спустя 6-12 месяцев после операции всем оперированным пациентам с БК рекомендовано проведение контрольного эндоскопического обследования, а при необходимости МРТ и/или КТ брюшной полости https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_12hp6k[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_b945fp[(2)]