Терапия - кейс 1046

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови
• определение уровня тиреотропного гормона
• определение уровня гликированного гемоглобина

Обоснование

Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови развернутого с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности сопутствующих заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_qb7o5k[(1)]

Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности сопутствующих заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_4qlmlj[(1)]

Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для оценки функции щитовидной железы в рамках первичного обследования, в процессе динамического наблюдения у пациентов, находящихся на терапии Амиодароном** с целью уточнения состояния функции щитовидной железы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_ge1fc6[(1)]

В качестве теста, подтверждающего гипергликемию, может быть определение гликированного гемоглобина (НвА1с). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_80emep[(1)]

Правильный ответ:

• эхокардиография
• электрокардиограмма
• рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение ЭхоКГ для оценки сердечной структуры и функции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_c8i62v[(1)]

С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендована регистрация электрокардиограммы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_acr4pa[(1)]

Всем пациентам с АГ для уточнения состояния малого круга кровообращения и выявления легочного застоя рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_vh16as[(1)]

Правильный ответ:

• Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Артериальная гипертензия 2 ст., 3 стадия, риск IV (очень высокий). Сахарный диабет 2 типа. Хроническая болезнь почек IIIa. Экзогенно-конституциональное ожирение II ст. Синдром обструктивного апноэ сна

Обоснование

Диагноз фибрилляции предсердий установлен на основании ЭКГ. Диагноз артериальной гипертензии 2 ст. основывается на повышении АД до 170/100 мм рт. ст., риск определяется как степенью АГ, так и сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, фибрилляция предсердий). Диагноз сахарного диабета установлен на основании повышения уровня гликозилированного гемоглобина до 7,5%, что является самостоятельным диагностическим критерием даже при уровне гликемии натощак <7,0 ммоль/л. Стадийность хронической болезни почек определяется величинами СКФ. Диагноз ожирения установлен на основании повышения ИМТ. Диагноз СОАС установлен анамнестически. Фибрилляция предсердий (ФП) - самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350-700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_j345ct[(1)]

Правильный ответ:

• использование специальных шкал не требуется, пациент относится к группе очень высокого риска

Обоснование

На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 5 категорий риска СС осложнений: низкий (риск 1), умеренный (риск 2), высокий (риск 3), очень высокий (риск 4) и экстремальный (риск 5). Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_kkhn53[(1)]

Правильный ответ:

• CHA2DS2VASc

Обоснование

Всем пациентам с ФП рекомендовано оценивать риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) (ИИ, ТИА и системных тромбоэмболий), используя шкалу CHA2DS2-VASc. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_8pj9ve[(1)]

Правильный ответ:

• выполнение электрической или медикаментозной кардиоверсии в ближайшее время

Обоснование

Таблица П10. Алгоритм купирования пароксизма фибрилляции или трепетания предсердий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#image_tn3ptf[(1)]

Правильный ответ:

• варфарина или прямых пероральных антикоагулянтов

Обоснование

Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_qo6v80[(1)]

Правильный ответ:

• дополнительном назначении антагониста кальция (амлодипин)

Обоснование

Блокаторы РАС в сочетании с антагонистами кальция и/или диуретиками – препараты выбора для лечения АГ у пациентов с сахарным диабетом и хронической болезнью почек. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#image_ji4g4j[(1)]

Правильный ответ:

• статинов в высоких дозах до достижения целевого ЛНП <1,4 ммоль/л

Обоснование

3.3. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА [cols=",,"] |=== |Категория риска |Категория пациентов |ХЛНП, ммоль/л |Очень высокого риска a|* Пациенты с атеросклеротическими сердечнососудистыми заболеваниями или * Пациенты с поражением других органов-мишеней [*] или * Пациенты с 3 и более основными факторами сердечнососудистого риска [**] или * Пациенты с ранним началом СД 1 типа (в возрасте ≤10 лет) с длительностью СД >20 лет | < 1,4 3+|* Протеинурия, рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м2, рСКФ 45-59 мл/мин/1,73 м2^ + микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) или ретинопатия. + ** Возраст пациента (СД 1 типа ≥35 лет или СД 2 типа ≥50 лет), артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение. |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#table_26d2b0[(1)]

Правильный ответ:

• добавление второго перорального сахароснижающего препарата

Обоснование

Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень на 1.0-2.5%, то следует рассмотреть в качестве стартовой терапии комбинацию 2- х сахароснижающих препаратов (в некоторых случаях возможно и 3-х). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#paragraph_e86s57[(1)]

Правильный ответ:

• возможно назначение орлистата и/или лираглутида

Обоснование

В настоящее время на территории Российской Федерации зарегистрированы следующие препараты для лечения ожирения, кроме диетических продуктов: орлистат, сибутрамин, лираглутид, сибутрамин + метформин, семаглутид. https://library.mededtech.ru/rest/documents/28_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/28_3/index.html#paragraph_el95tj[(1)]

Правильный ответ:

• возможное назначение СИПАП-терапии

Обоснование

Пациентам с ожирением и синдромом ОАС рекомендовано проведение СИПАП терапии (режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением). https://library.mededtech.ru/rest/documents/28_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/28_3/index.html#list_item_rnkt8n[(1)]