Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Эндокринология - кейс 8

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка Д., 52 лет, находится в кардиологическом отделении в связи с повышением артериального давления до 200/110 мм рт.ст.

Жалобы

* эпизоды повышения артериального давления до 210/120 мм рт. ст., сопровождающиеся носовыми кровотечениями, появлением «мушек» перед глазами * мышечная слабость, иногда-судороги в ногах

Анамнез заболевания

Считает себя больной около 3 лет, когда впервые отметила повышение артериального давления до 140-150/85-90 мм рт.ст. Наблюдалась терапевтом по месту жительства, принимала лозартан 100 мг с гидрохлортиазидом 25 мг- без выраженного положительного эффекта. В дальнейшем длительное время получала различную гипотензивную терапию с включением диуретиков. На этом фоне отмечались эпизоды повышения АД до 210/120 мм рт.ст., в последний месяц стала нарастать мышечная слабость, появились судороги в ногах.

Анамнез жизни

* Работает продавцом * Перенесённые заболевания: детские инфекции, ЖКБ, холецистэктомия 10 лет назад * Наследственность: не отягощена * Аллергоанамнез: не отягощён * Вредные привычки: отрицает

Объективный статус

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. T° тела 36,7°C. Телосложение нормостеническое. Рост-165 см, вес-60 кг, ИМТ- 22,0 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые физиологичной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отёков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 56 в мин. АД -170/95 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна и подвижная при пальпации и глотании, мягко-эластической консистенции.

Результаты лабораторных методов обследования

Определение альдостерона

Альдостерон- 437 пг/мл (25,2-392)

Определение активности ренина

Активность ренина - <1 нг/мл/час

Определение уровня калия

2,9 ммоль/л (3,4-5,3)

Определение адренокортикотропного гормона

17 пг/мл (<46)

Результаты инструментального метода обследования

КТ надпочечников

Оба надпочечника обычно расположены. Правый надпочечник: медиальная ножка до 4.4 мм, латеральная до 4.7 мм, тело до 5.4 мм. Левый надпочечник: проксимальные отделы медиальной ножки до 3.5 мм, латеральная ножка до 3.6 мм, тело до 4.3 мм. В проекции дистальных и средних отделов медиальной ножки левого надпочечника определяется образование, овальной формы с четкими и ровными контурами до 21.2х19.4х14 мм с показателями плотности 15-20 HU, с элементами жидкостных и жировых включений. Плотностные характеристики правого надпочечника в пределах нормы 28-42 HU. Капсула надпочечника не изменена. Обе почки имеют нормальные размеры и положение. Почечная паренхима нормальной толщины и структуры. Чашечки нормальной формы. Почечные лоханки нормального вида, свободны от камней и без признаков обструкции и нарушения пассажа мочи. В пределах сканирования увеличенных лимфатических узлов не определяется.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для диагностики лабораторными методами обследования являются определение

Отметьте все подходящие варианты.

альдостеронакортизола слюныактивности ренинауровня калиятиреотропного гормонаадренокортикотропного гормона

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

альдостерона
активности ренина
уровня калия

Обоснование

Артериальная гипертензия, резистентная к обычной медикаментозной терапии с включением диуретиков, является показанием к диагностике первичного гиперальдостеронизма. Первичный тест диагностики – исследование абсолютных значений альдостерона и активности ренина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#paragraph_3t0okh[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#paragraph_r8gbun[(2)]

Жалобы на мышечную слабость и судороги, брадикардия требуют исключения гипокалиемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#paragraph_r8gbun[(1)]

План обследования

Необходимым для подтверждения диагноза инструментальным методом диагностики является

Отметьте все подходящие варианты.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространстваКТ надпочечниковэхокардиографияэлектрокардиография в 12 отведениях

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

КТ надпочечников

Обоснование

Всем пациентам с подтвержденным первичным гиперальдостеронизмом рекомендуется КТ надпочечников для определения подтипа ПГА, исключения адренокортикального рака, выявления многоузловой поражения, макронодулярной гиперплазии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#list_item_ltm31f[(1)]

Диагноз

Какой диагноз можно поставить пациентке с учетом данных анамнеза и результатов лабораторного и инструментального методов обследования?

Отметьте все подходящие варианты.

Синдром Иценко-КушингаПервичный гиперальдостеронизмБолезнь Иценко-КушингаФеохромоцитома

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Первичный гиперальдостеронизм

Обоснование

У пациентки жалобы на повышение АД до высоких значений, несмотря на назначение гипотензивной терапии. Гипокалиемия и положительный первичный тест свидетельствуют о гиперальдостеронизме. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#paragraph_af58ho[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#paragraph_r8gbun[(2)]

Диагноз

Клинико-морфологическим вариантом первичного гиперальдостеронизма в данном случае является

Отметьте все подходящие варианты.

идиопатический гиперальдостеронизмаденома левого надпочечникавторичный гиперальдостеронизмодносторонняя надпочечниковая гиперплазия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

аденома левого надпочечника

Обоснование

Согласно КТ, у пациентки выявлена аденома надпочечника. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#list_item_pqjgqb[(1)]

Лечение

Методом выбора в лечении первичного гиперальдостеронизма с односторонней гиперпродукцией альдостерона является

Отметьте все подходящие варианты.

терапия преднизолономлапароскопическая адреналэктомияназначение эплеренонаназначение спиронолактона

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лапароскопическая адреналэктомия

Обоснование

Методом выбора в лечении первичного гиперальдостеронизма с односторонней гиперпоодукцией альдостерона является лапароскопическая адреналэктомия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#list_item_4ugvnh[(1)]

Лечение

Перед хирургическим лечением необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

магнитно-резонансную томографию надпочечниковселективный забор крови из каменистых синусовгенетическое тестирование на семейные формы первичного гиперальдостеронизмаселективный забор крови из вен надпочечников

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

селективный забор крови из вен надпочечников

Обоснование

Если для терапии ПГА рассматривается хирургическое лечение, то для подтверждения односторонней гиперпродукции альдостерона рекомендуется проведение сравнительного селективного забора крови из вен надпочечников. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#list_item_9kj77j[(1)]

Лечение

Предоперационная подготовка включает

Отметьте все подходящие варианты.

назначение минимально титрованной дозы дексаметазона перед сномисключение препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую системунормализацию артериального давления и коррекцию гипокалиемииинфузию 2000 мл 0,9% раствора хлорида натрия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нормализацию артериального давления и коррекцию гипокалиемии

Обоснование

Основная цель предоперационной подготовки-нормализация АД и гипокалиемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#list_item_avjjh7[(1)]

Лечение

Пациентка отказалась от оперативного вмешательства. В этом случае ей показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

антагонистов минералокортикоидных рецепторовблокаторов альфа1-адренорецепторовблокаторов имидазолиновых рецепторовкардиоселективных бета - адреноблокаторов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антагонистов минералокортикоидных рецепторов

Обоснование

Пациентам с односторонним вариантом ПГА, у которых по каким-либо причинам операция не проводилась, показано медикаментозное лечение АМКР. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#list_item_h1eu27[(1)]

Лечение

К селективным антагонистам минералокортикоидных рецепторов относится препарат

Отметьте все подходящие варианты.

триамтеренэплеренонспиронолактонверапамил

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эплеренон

Обоснование

Эплеренон - селективный АМКР. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#paragraph_je1mf7[(1)]

Лечение

Противопоказанием к назначению антагонистов минералокортикоидных рецепторов является

Отметьте все подходящие варианты.

пожилой возрастХБП 2 стадииХБП 4 стадиипеченочная недостаточность

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ХБП 4 стадии

Обоснование

Для пациентов с ХБП 4 стадии применение спиронолактона и эплеренона противопоказаны https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#paragraph_lvj07t[(1)]

Вариатив

К гипотензивным препаратам с минимальным влиянием на уровень альдостерона относится

Отметьте все подходящие варианты.

доксазозинбисопрололамилоридкаптоприл

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

доксазозин

Обоснование

Препараты с минимальным влиянием на уровень альдостерона - верапамил, пролонгированная форма, гидралазин, доксазозин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#paragraph_poob8p[(1)]

Вариатив

Крайне редким проявлением первичного гиперальдостеронизма является

Отметьте все подходящие варианты.

односторонняя надпочечников гиперплазияэктопированная продукция альдостеронаглюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизмальдостеронпродуцирующая карцинома надпочечника

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эктопированная продукция альдостерона

Обоснование

Синдром эктопированной продукции альдостерона является крайне редким проявлением ПГА (описаны единичные случаи) Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_4t7pr3#paragraph_4t7pr3[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Первичный гиперальдостеронизм

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Первичный гиперальдостеронизм