Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной C. 43 лет обратился в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
на снижение работоспособности, чувство недомогания, повышенную утомляемость, снижение аппетита, тошноту, ощущение «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер.
Анамнез заболевания
* Заболел неделю назад с появления повышенной утомляемости, недомогания, снижения аппетита, ощущение «тяжести» в эпигастрии. Данное состояние сохранялось в течение 3-4 дней. Лечился дома самостоятельно, принимал но-шпу, мезим, соблюдал диету. К врачу не обращался.
* В последующие дни появились дискомфорт и чувство распирания в правом подреберье, тошнота, отметил отсутствие аппетита.
* На 7-й день болезни заметил потемнение мочи, желтушность склер, что послужило причиной обращения к врачу.
Анамнез жизни
* Работает главным специалистом по защите информации.
* Проживает в отдельной квартире с женой и дочерью 16 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания. Острый вирусный гепатит В (2 года назад).
* Вредные привычки: отрицает.
* Парентеральный анамнез: удаление зуба 2 месяца назад.
* Три недели назад вернулся из Тайланда, где находился в течение 10 дней. Жил в отеле, пробовал местную пищу в уличных кафе
* После перенесенного 2 года назад ОВГВ, к врачам не обращался, диспансерное наблюдение не проходил.
Объективный статус
• Температура тела 36,7°С.
• Кожа и склеры неярко желтушны, чистые, загорелые.
• Язык влажный, скудно обложен белым налетом.
• Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 2см, плотно-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Селезенка не пальпируется.
• Моча темная, стул осветлен.
• АД – 120/70 мм.рт.ст, ЧСС – 68 уд. в мин.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Общий белок | 64 - 83 г/л | 61 |
| Альбумин | 32 - 50 г/л | 32 |
| Аланинаминотрансфераза (АлАТ) | до 40 Ед/л | 793 |
| Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) | до 40 Ед/л | 627 |
| Щелочная фосфатаза | до 150 Ед/л | 174 |
| Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) | 9-50 Ед/л | 98 |
| Билирубин общий | 3,0 – 17,1 мкмоль/л | 81 |
| Билирубин прямой | 0,0 – 3,4 мкмоль/л | 56,4 |
| Глюкоза | 3,88 – 5,83 мммоль/л | 4,3 |
| Мочевина | 2,5 – 8,5 мммоль/л | 3,3 |
| Креатинин | 53 - 115 мкмоль/л | 76 |
| Амилаза | 28-100 Ед/л | 96 |
Иммуноферментный анализ крови
| Показатели | Результат |
|---|
| HBs-Ag | Положительно |
| AntiHBcor IgM | Положительно |
| AntiHBcor IgG | Положительно |
| HBeAg | Положительно |
| Anti-HAV Ig M | Отрицательно |
| Anti-HCV | Отрицательно |
Протромбиновый индекс
72 %
Определение ферритина, трансферрина, ЖСС
Ферритин – 135 мкг/л (норма 20 - 250 мкг/л). +
Трансферрин – 2,5 г/л (норма 2,0–4,0 г/л) +
ЖСС – 30 мкмоль/л (норма ЖСС - 20–62 мкмоль/л).
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
Печень: толщина правой доли до 127 мм, левой доли до 72 мм, контур ровный, структура паренхимы диффузна изменена, эхогенность несколько повышена. Очаговые изменения не выявлены. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох не расширен. Воротная вена -12 мм, селезеночная вена -6 мм.
Желчный пузырь: размеры – 54*14 мм, полусокращен, толщина стенки – не утолщена, содержимое просвета анэхогенное.
Селезенка: размеры 110*43 мм, контур ровный, структура паренхимы однородная, эхогенность средней степени. Очаговые изменения не выявлены.
*Заключение*: Увеличение и умеренные диффузные изменения в паренхиме печени.
