Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 236

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 28 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

на * повышение температуры тела до 37,6°C, * интенсивный кашель со скудной желтоватой мокротой, сопровождающийся «свистящим» дыханием, * головную боль, * боли в мышцах, слабость.

Анамнез заболевания

* Больна в течение 7 дней, в дебюте заболевания отмечались слабость, субфебрилитет, миалгии, боли в горле при глотании. * На 3 день заболевания присоединился кашель со скудной мокротой, эпизоды диспное, сопровождающиеся свистящими хрипами в грудной клетке. * Подобные симптомы отмечались у членов семьи (муж, дети).

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Работает уборщицей помещений. * Перенесённые заболевания: корь, скарлатина. * Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. * Вредные привычки: курит с 20 лет (10 сигарет в день).

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, температура тела – 37,2°C. Умеренная гиперемия зева. Нормостенического телосложения, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Кожные покровы обычной окраски, влажные. При осмотре грудной клетки значимой патологии не выявлено. При сравнительной перкуссии легких – лёгочный звук. При аускультации дыхание жёсткое, умеренное количество сухих басовых хрипов, в подлопаточных областях с обеих сторон умеренное количество влажных мелкопузырчатых хрипов, ЧДД – 20 в минуту. Пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД – 110/60 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

[options="header", cols=".^6,^.^5,^.^4"] |==== ^|Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,1 |м.{nbsp}4,4-5,0 ж. {nbsp}3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |120 |м.{nbsp} 130-160 ж.{nbsp} 120-140 |Гематокрит (HCT),% |37 |м.{nbsp}39-49 ж.{nbsp}35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,94 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |84 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |33,2 |26,0-34,0 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |18 |30,0-37,0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |210 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |9,6 |4-9 3+^|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |6 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |54 |47-72 |Эозинофилы, % |2 |1-5 |Базофилы, % |0 |0-1 |Лимфоциты, % |34 |19-37 |Моноциты, % |4 |2-10 |СОЭ, мм/ч |26 |м.{nbsp} 2-10 ж.{nbsp} 2-15 |====

Общий анализ мокроты

Показатель	Результат	Нормальные значения
Количество	4 мл	10-100 в сутки
Запах	нет	нет
Цвет	жёлтый	бесцветный
Характер	гнойный	слизистый
Примеси	нет	нет
Консистенция	вязкая	жидкая
Эпителий плоский	4-5 в п/зр.	< 25 кл.
Эпителий альвеолярный	2-3 в п/зр.	нет
Волокна	нет	нет
Лейкоциты	20-25 в п/зр.	нет
Эритроциты	0-1 в п/зр.	нет
Эозинофилы	нет	нет
Микобактерии туберкулеза	не обнаружены	нет
Прочая флора	нет	нет
Спирали Куршмана	нет	нет
Кристаллы Шарко – Лейдена	нет	нет
Клетки с признаками атипии	нет	нет

Бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)

При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю – Нильсену и по Граму) микобактерий туберкулёза и других патологических микроорганизмов не обнаружено.

Определение суммарных антител (IgM, IgG) к Treponema pallidum

Показатель	Результат	Норма
Антитела к Treponema pallidum суммарные (IgM, IgG)	не обнаружены	не обнаружены

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

На рентгенограмме органов грудной клетки на фоне усиления лёгочного рисунка в нижних отделах с обеих сторон визуализируются несколько участков уплотнения легочной ткани однородной структуры, низкой интенсивности (симптом «матового стекла»), без четких контуров.

Пульсоксиметрия

Показатель сатурации SaO2 – 98%

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

определение суммарных антител (IgM, IgG) к Treponema pallidumклинический анализ кровиопределение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человекаобщий анализ мокротыкоагулограммабактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ крови
общий анализ мокроты
бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)

Обоснование

Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови для выявления признаков бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз >10-12×109/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%). Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_3_лабораторная_диагностика[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]

Для постановки диагноза необходимо исследование образца мокроты для оценки характера, клеточного состава и наличия патологических примесей. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_3_лабораторная_диагностика[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]

Для постановки диагноза необходимо проведение бактериоскопии мокроты для выявления микобактерий туберкулёза и другой патогенной микрофлоры. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018.Раздел 2, п.2.3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_3_лабораторная_диагностика[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенография органов грудной клеткирентгенография придаточных пазух носабронхоскопияультразвуковое исследование плевральных полостейпульсоксиметрияультразвуковое исследование щитовидной железы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенография органов грудной клетки
пульсоксиметрия

Обоснование

Для постановки диагноза необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки для выявления инфильтрации лёгочной ткани как признака пневмонии. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]

Для постановки диагноза необходимо проведение пульсоксиметрии для выявления гипоксемии. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]

Диагноз

В данной клинической ситуации основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония тяжёлого теченияВнебольничная пневмония в нижней доле левого и правого лёгкого нетяжёлого теченияОчаговая пневмония нижней доли левого и правого лёгкого нетяжёлого теченияПневмония в нижней доле левого и правого лёгкого тяжёлого течения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Внебольничная пневмония в нижней доле левого и правого лёгкого нетяжёлого течения

Обоснование

Критериями диагноза являются: * острое начало заболевания с субфебрильной лихорадкой и интоксикацией, * кашель с гнойной мокротой, * влажные мелкопузырчатые хрипы в зонах инфильтрации, * нейтрофильный лейкоцитоз, * интерстициальный тип инфильтрации на рентгенограмме органов грудной клетки. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 2, п.2.5. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_5_критерии_диагноза_вп[(1)]

Диагноз

Для оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения следует использовать шкалу CRB-65, включающую комплекс симптомов и признаков, таких как

Отметьте все подходящие варианты.

температура тела > 39°C, + ЧДД ≥ 20/мин, + систолическое АД < 100 мм рт.ст. или диастолическое АД ≤ 70 мм рт.ст., + возраст ≥ 65 летнарушение сознания, + ЧДД ≥ 30/мин, + систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст., + возраст ≥ 65 летнарушение сознания, + ЧДД ≥ 20/мин, + систолическое АД < 100 мм рт.ст. или диастолическое АД ≤ 70 мм рт.ст., + возраст > 65 леттемпература тела > 38°C, + ЧДД ≥ 30/мин, + систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст., + возраст > 65 лет

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нарушение сознания, + ЧДД ≥ 30/мин, + систолическое АД < 90 мм рт.ст. или диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст., + возраст ≥ 65 лет

Обоснование

Шкала CRB-65 предназначена для использования в амбулаторных условиях при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов. Включает количественную оценку симптомов и признаков (в баллах): * нарушение сознания, * ЧДД ≥ 30/мин, * систолическое АД < 90 или диастолическое АД ≤ 60 мм рт. ст., * возраст ≥ 65 лет. 0-1 балл: низкая летальность и лечение в амбулаторных условиях, + 1-2 балла: наблюдение и оценка состояния в стационаре, + 3-4 балла: неотложная госпитализация. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Приложение 3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#приложение_3_шкалы_и_алгоритмы_оценки_прогноза_при_вп_определения_критериев_госпитализации_в_орит_и_выявления_органной_дисфункции[(1)]

Лечение

В качестве стартовой эмпирической терапии пациентке может быть назначен +_____________+ внутрь

Отметьте все подходящие варианты.

метронидазолдоксициклинципрофлоксацинкларитромицин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кларитромицин

Обоснование

Показаниями для назначения кларитромицина в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях является: * отсутствие критериев тяжёлой пневмонии, сопутствующих заболеваний, антибактериальной терапии ≥ 2 дней в течение предыдущих 3 месяцев, факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями, * наличие интерстициального типа инфильтрации, сходных клинических признаков у членов семьи, свидетельствующих в пользу инфицирования Mycoplasma pneumoniae. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 3, п.3.3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#3_3_лечение_амбулаторных_пациентов[(1)]

Лечение

Эффективность эмпирической терапии после начала приёма антибактериального препарата следует оценить через (в часах)

Отметьте все подходящие варианты.

24-3648-7212-186-10

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

48-72

Обоснование

Эффективность стартовой эмпирической антибактериальной терапии следует оценить через 48-72 часа после начала лечения. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 3, п.3.3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#3_3_лечение_амбулаторных_пациентов[(1)]

Лечение

Главным критерием окончания антибактериальной терапии является

Отметьте все подходящие варианты.

исчезновение аускультативных признаков пневмонииснижение температуры до субфебрильных цифрстойкая нормализация температуры в течение 3 сутокстойкая нормализация температуры в течение 1 суток

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

стойкая нормализация температуры в течение 3 суток

Обоснование

Главным критерием окончания антибактериальной терапии является стойкая нормализация температуры в течение 3 суток. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 3, п.3.3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#3_3_лечение_амбулаторных_пациентов[(1)]

Вариатив

Ориентировочные сроки разрешения рентгенологических признаков пневмонии составляют (в неделях)

Отметьте все подходящие варианты.

7-85-63-41-2

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Ориентировочные сроки разрешения рентгенологических признаков пневмонии составляют 3-4 недели. Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония» 2018. Раздел 3, п.3.3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония», проект, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#3_3_лечение_амбулаторных_пациентов[(1)]

Вариатив

Ориентировочные сроки нетрудоспособности в данном случае составляют (в днях)

Отметьте все подходящие варианты.

10-117-820-2115-16

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

20-21

Обоснование

Ориентировочные сроки нетрудоспособности в данном случае составляют 20-21 дней. Минздрав РФ: Рекомендации № 2510/9362-34 от 20.08.2000 Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10). Таблица 10.

Вариатив

Диспансерное наблюдение после выздоровления в данном клиническом случае проводится в течение \______ месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

26123

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Диспансерное наблюдение после выздоровления в данном клиническом случае проводится в течение 12 месяцев. «Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.

Вариатив

Кратность осмотра врачом-терапевтом пациента, перенесшего пневмонию, в рамках диспансерного наблюдения составляет 1 раз в +______+ месяца/месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

2364

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Кратность осмотра терапевтом пациента, перенесшего пневмонию, в рамках диспансерного наблюдения составляет 1 раз в 3 месяца. «Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.

Вариатив

При отсутствии патологических клинико-рентгенологических признаков в лёгких по окончании диспансерного наблюдении пациентка переводится в \_______ группу состояния здоровья

Отметьте все подходящие варианты.

IIIбIIIIаII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

При отсутствии патологических клинико-рентгенологических признаков в лёгких по окончании диспансерного наблюдения пациентка переводится в I группу состояния здоровья. «Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г. 2014. Раздел 2.9.

Показать разбор решения

Диагноз

Внебольничная пневмония в нижней доле левого и правого лёгкого нетяжёлого течения

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз