Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело - кейс 661

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная Т., 75 лет, пенсионерка, обратилась к участковому терапевту

Жалобы

* на одышку и боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при обычной физической нагрузке, проходящие в покое, * слабость, повышенную утомляемость, * боли в эпигастрии после еды, уменьшающиеся после приема антацидных препаратов, * повышение АД несмотря на медикаментозную терапию

Анамнез заболевания

Около 30 лет отмечает повышение АД максимально до 170/90 мм рт.ст., по поводу чего был назначен капотен, от приема которого пациентка в последующем вынуждена была отказаться в связи с развившимся отеком Квинке. Около 20 лет назад впервые появились эпизоды сжимающих болей за грудиной в ответ на нагрузку. Наблюдалась у кардиолога, выполняла рекомендации, однако постепенно снизилась толерантность к нагрузке. В настоящее время получает валсартан 80 мг 2 р/д, бисопролол 2,5 мг утром, розувастатин 20 мг вечером, аспирин 75 мг вечером. Также в течение длительного времени отмечает появление болей в области эпигастрия, возникающих через 30-50 мин после приема пищи, особенно острой, уменьшающихся после приема альмагеля. Со слов больной, полгода назад было рекомендовано обследование: серологическая диагностика на Helicobacter pylori с последующим решением вопроса о проведении стандартной трехкомпонентной эрадикационной терапии. От обследования и дальнейшего лечения пациентка отказалась, принимала только антациды «по требованию». Настоящее ухудшение около 2-х недель, когда участились боли в эпигастрии, усилилась изжога.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально * Работала стоматологом, в настоящее время на пенсии * Вредные привычки отрицает * Аллергологический анамнез: отек Квинке на прием капотена * Семейный анамнез: Отец больной умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца. Мать страдала ГБ, умерла в 60 лет от ОССН.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 94 кг, ИМТ 32,5 кг/м2. Кожные покровы бледные. Симметричные отеки стоп, голеностопных суставов. T тела 36,20С. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 22 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с притуплением с двух сторон ниже углов лопаток. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 70 ударов в минуту. АД - 160/85 мм рт.ст. Пульс 70 ударов в минуту. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастрии, там же – положительный симптом Менделя. Живот умеренно вздут по ходу толстого кишечника. Размеры печени: 10x9x8 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Диурез в норме. Отмечает склонность к запорам.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Наименование	Нормы	Ед.изм.	Результат
Гемоглобин	120,0 - 150,0	г/л	127
Гематокрит	35,0 - 47,0	%	43
Лейкоциты	4,00 - 9,00	*10^9^/л	8,7
Эритроциты	4,00 - 5,70	*10^12^/л	5,00
Тромбоциты	150,0 - 320,0	*10^9^/л	210
Ср.конц.гемоглобина	330 - 360	%	339
Лимфоциты	17,0 - 48,0	%	34
Моноциты	2,0 - 10,0	%	6
Гранулоциты	42,00 - 80,00	%	50
Нейтрофилы	48,00 - 78,00	%	52
Эозинофилы	0,0 - 6,0	%	0
Базофилы	0,0 - 1,0	%	0
СОЭ по Панченкову	2 - 20	мм/ч	15

Дыхательный уреазный тест на H.pylori

Дыхательный уреазный тест на H.pylori резко положительный ({plus}++{plus})

Результаты инструментальных методов обследования

ЭКГ в покое

*Заключение:* Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72 в мин. ЭОС отклонена влево. В отведениях I, aVL, V5-V6 регистрируются косонисходящая депрессия ST и отрицательный асимметричный зубец Т.

ЭГДС

В желудке слизь. Слизистая желудка гиперемирована, имеются геморрагии, преимущественно в антральном отделе. Взята биопсия слизистой оболочки (5 шт).

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

клинический анализ кровипроба Зимницкогодыхательный уреазный тест на H.pyloriобщий анализ мочиопределение титра AMA-М2анализ крови на АТ к H.influenzae

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ крови
дыхательный уреазный тест на H.pylori

Обоснование

Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]

Инфекция H. pylori  признана независимым фактором риска образования язв при приеме НПВС. Эрадикацию H. pylori обязательно назначают больным, при лечении которых планируют длительное применение НПВС и аспирина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_HPylori1/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_HPylori1/#paragraph_rbgt7[(1)] Референсными методами диагностики инфекции H. pylori служат дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С, и определение антигена H. pylori в кале лабораторным способом https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_HPylori1/#paragraph_beo1k[(2)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

ФВДбронхоскопияЭКГ в покоеЭГДСобзорная рентгенография брюшной полостиУЗИ органов брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ЭКГ в покое
ЭГДС

Обоснование

Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_01sg4c[(1)] Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]

Методы диагностики хронического гастрита: * эндоскопический с обязательной морфологической оценкой 5 биоптатов * диагностика Helicobacter pylori * определение кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия) * рентгенологический. Показания к проведению эндоскопического исследования органов ЖКТ включают: наличие клинических признаков заболевания органов пищеварения, необходимость дифференциальной диагностики, контроль эффективности терапии. Пациентам из групп риска эндоскопическое исследование необходимо проводить в рамках скрининговых профилактических осмотров. При этом оценивают эндоскопические и морфологические изменения. При локализации язвы в желудке в обязательном порядке проводят биопсию с последующим гистологическим исследованием полученного материала, что позволяет исключить злокачественный характер язвенного поражения. Палевская, С. А. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта / С. А. Палевская, А. Г. Короткевич. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-7751-9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477519/?anchor=paragraph_7d19k3#paragraph_7d19k3[(1)]

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III ст., неконтролируемая АГ, риск ССО очень высокий. ХСН IIБ ст., II ФК NYHA. Хронический Н.рylory – ассоциированный гастрит. Ожирение 1 стИБС: Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ неизвестной давности). Гипертоническая болезнь I ст., 2 ст., риск ССО средний. ХСН IIБ ст., III ФК NYHA. НПВС-гастропатияИБС: стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск ССО высокий. Хронический атрофический гастрит. Хронический калькулезный холециститХронический калькулезный панкреатит. Гипертоническая болезнь III ст., 2 ст., риск ССО очень высокий. ХСН IIА ст., 1 ФК NYHA

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь III ст., неконтролируемая АГ, риск ССО очень высокий. ХСН IIБ ст., II ФК NYHA. Хронический Н.рylory – ассоциированный гастрит. Ожирение 1 ст

Обоснование

У больной имеются анамнестические данные о предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), повышение АД до 160/90 мм рт.ст. на фоне комбинированной антигипертензивной терапии– критерий АГ, очень высокого риска. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#2_2_Принципы_формулировки_диагноза_при_АГ[(1)] т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС, проявляющаяся типичными ангинозными приступами при уровне физической нагрузки, соответствующей II ФК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_b5b5fl[(1)] и ХСН, проявляющаяся в покое признаками застоя по большому и малому кругам кровообращения, что соответствует IIБ ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_shkfik[(2)] С помощью ЭГДС и дыхательного уреазного теста определен диагноз хронического гастрита. В контексте длительного приема НПВП по поводу ИБС у данной пациентки нельзя исключить роль НПВП в развитии хронического гастрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_HPylori1/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_HPylori1/#paragraph_beo1k[(1)]

Диагноз

По результатам эхокардиографии пациентка имеет ФВ ЛЖ 45%, что соответствует

Отметьте все подходящие варианты.

СН-кФВ (СН с компенсированной ФВ)СН-нФВ (СН с низкой ФВ)СН-пФВ (СН с промежуточной ФВ)СН-сФВ (СН с сохраненной ФВ)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

СН-пФВ (СН с промежуточной ФВ)

Обоснование

ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (ХСНпФВ) – характерно умеренное снижение сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ = 40-49% (Европейские рекомендации 2016 года). https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_k92e7q[(1)]

Лечение

В схему первой линии эрадикации H. pylori входят

Отметьте все подходящие варианты.

омепразол, препарат висмута, цефиксимДе-Нол, кларитромицин, амоксициллинамоксициллин, кларитромицин, омепразоллевофлоксацин, омепразол, метронидазол

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

амоксициллин, кларитромицин, омепразол

Обоснование

Терапией первой линии для эрадикации H. pylori служит стандартная тройная терапия, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_HPylori1/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_HPylori1/#paragraph_78h74[(1)]

Лечение

У пациентки с основным диагнозом ишемической болезни сердца обязательными для приема препаратами, наряду с бета-адреноблокаторами и антиагрегантами, являются

Отметьте все подходящие варианты.

блокаторы рецепторов ангиотензинастатиныдиуретикиингибиторы АПФ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

статины

Обоснование

Оптимальная медикаментозная терапия означает как минимум 1 препарат для устранения ишемии/стенокардии плюс препараты для профилактики событий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_haj69s[(1)] Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(2)]

Лечение

Необходимость назначения блокатора ангиотензиновых рецепторов вместо ИАПФ в качестве терапии «первой линии» у больной с ХСН могла быть обусловлена наличием

Отметьте все подходящие варианты.

ангионевротического отека в анамнезеглаукомы с повышением внутриглазного давления более 24 мм рт.ст.хронического Н.рylory-ассоциированного гастритаотягощенного по заболеваниям сердечно-сосудистой системы семейного анамнеза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ангионевротического отека в анамнезе

Обоснование

АРА рекомендуются пациентам с симптомами СН, неспособных переносить иАПФ (пациенты также должны принимать бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты) для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти по сердечно- сосудистой причине. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_502it4[(1)] Под «непереносимостью» иАПФ следует понимать: наличие индивидуальной непереносимости (аллергии), развитие ангионевротического отека, кашля. Нарушение функции почек, развитие гиперкалиемии и гипотонии при лечении иАПФ в понятие «непереносимость» не входит и может наблюдаться у пациентов с ХСН с одинаковой частотой как при применении иАПФ, так и АРА https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_lembvi[(2)]

Лечение

Стратегия снижения веса у больной с ожирением 1 ст. (ИМТ 32,5 кг/м2) должна заключаться в рекомендации

Отметьте все подходящие варианты.

соблюдения разгрузочных дней, регулярных физических нагрузок (4 раза в неделю по 1,5 часа)использования диеты Аткинса при сохранении малоподвижного образа жизнииспользования методов бариатрической хирургиидозированных, тщательно спланированных физических аэробных нагрузок и диеты с ограничением животных жиров

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

дозированных, тщательно спланированных физических аэробных нагрузок и диеты с ограничением животных жиров

Обоснование

При выявлении избыточной массы тела рекомендуется ее снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить пациента к врачу-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_iqks1r[(1)]

Лечение

Целевым показателем липидограммы при применении статинов у больной с ИБС является +_____________+ ммоль/л

Отметьте все подходящие варианты.

ХС-ЛНП менее 1,4ХС-ЛВП менее 1,8ХС-ЛВП более 2,5ХС-ЛНП менее 1,8

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ХС-ЛНП менее 1,4

Обоснование

Целями лечения у пациентов очень высокого риска является уровень ХС-ЛНП менее 1,4 ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]

Лечение

Основными целями медикаментозного лечения ИБС являются

Отметьте все подходящие варианты.

устранение симптомов стенокардии и предотвращение неблагоприятных сердечно-сосудистых событийснижение и удержание веса и нормализация уровня липидов крови для уменьшения размеров атеросклеротических бляшекрегрессирование явлений хронической болезни почек (целевая СКФ >60 мл/мин/1,73м2) и уменьшение отечного синдромаподдержание артериального давления в пределах целевых значений, профилактика тромбоэмболических осложнений

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

устранение симптомов стенокардии и предотвращение неблагоприятных сердечно-сосудистых событий

Обоснование

Фармакологическое лечение у пациентов с ИБС преследует две основные цели: устранение симптомов и предотвращение сердечно-сосудистых событий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_gt046t[(1)]

Вариатив

Независимым фактором риска образования язв при приеме НПВС у больной является наличие

Отметьте все подходящие варианты.

отягощенного по сердечно-сосудистым заболеваниям семейного анамнезаH. pyloriартериальной гипертензииожирения 1 ст.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

H. pylori

Обоснование

Инфекция H. pylori признана независимым фактором риска образования язв при приеме НПВС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_HPylori1/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_HPylori1/#paragraph_rbgt7[(1)]

Вариатив

Для защиты слизистой желудка и профилактики желудочно-кишечных кровотечений больной, принимающей препараты ацетилсалициловой кислоты, рекомендуется

Отметьте все подходящие варианты.

прием ингибиторов протоновой помпыприменять аспирин в форме «шипучих» растворимых таблетокдополнительное использование алюминий-содержащих антацидовсоблюдение строгой щадящей диеты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

прием ингибиторов протоновой помпы

Обоснование

Применение ингибиторов протоновой помпы рекомендуется всем пациентам, получающим тройную антитромботическую терапию, а также у пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений (язвенная болезнь или желудочно- кишечное кровотечение в анамнезе, хроническое использование нестероидных противовоспалительных средств или кортикостероидов, как минимум 2 из следующих признаков — возраст ≥65 лет, диспепсия, желудочно-пищеводный рефлюкс, инфицирование Helicobacter Pylory, хроническое употребление алкоголя) (по показанию профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов) https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_2tql86[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз