Ревматология - кейс 119

Правильный ответ:

• исследование уровня креатинина в крови и СКФ
• исследование общего кальция, фосфора в сыворотке крови
• исследование глюкозы крови натощак
• общий анализ крови
• исследование активности щелочной фосфатазы

Обоснование

Исследование уровня биохимических параметров крови: исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_f79tq9[(1)]

Исследование уровня биохимических параметров крови: исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_f79tq9[(1)]

Исследование уровня биохимических параметров крови: исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_f79tq9[(1)]

Общий (клинический) анализ крови рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_2qc5sl[(1)]

Исследование уровня биохимических параметров крови: исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня креатинина в крови (с подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)), исследование уровня неорганического фосфора в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_f79tq9[(1)]

Правильный ответ:

• позвоночника грудного и поясничного отделов

Обоснование

Рекомендовано проведение стандартной рентгенографии позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4-L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков у следующих категорий пациентов: * с болевым синдромом в спине * пациентам с длительно некомпенсированным сахарным диабетом (СД) 2 типа или на инсулинотерапии [76]; * снижением роста на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном медицинском контроле [77]; * принимающим глюкокортикоиды [78]; * c диагностированными переломами другой локализации https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_p0o7j6[(1)]

Правильный ответ:

• рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и бедренной кости

Обоснование

Комментарии: Рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости и поясничного отдела позвоночника может быть использована для следующих целей: Для установки или подтверждения диагноза остеопороза, согласно рекомендациям ВОЗ 1994 года (Таблица 5); Таблица 5. Диагностика остеопороза на основании снижения МПК согласно критериям ВОЗ [6] для женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [cols="20%,40%,40%"] |=== 3+^h|Определение остеопороза на основании МПК (ВОЗ) 1994 год h|Классификация h|МПК h|T-критерий |Норма |В пределах 1 SD от среднего значения у молодых представителей здоровой популяции |T-критерий -1,0 и выше |Остеопения |От 1,0 до 2,5 SD ниже среднего значения по сравнению с молодых представителей здоровой популяции |T-критерий от -1,0 до - 2,5 |Остеопороз |На 2,5 SD или ниже среднего значения у молодых представителей здоровой популяции |T-критерий -2,5 и ниже |*Тяжелый остеопороз |На 2,5 SD или ниже среднего значения у молодых представителей здоровой популяции |T-критерий -2,5 и ниже с наличием одного или более переломов |=== *В настоящее время к тяжелому остеопорозу относится остеопороз с патологическим переломом бедра, тела позвонка или множественными переломами независимо от снижения МПК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_k6mk16[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_hsva3h[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#table5[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_84t47g[(4)]

Правильный ответ:

• Постменопаузальный остеопороз

Обоснование

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание без выявленной другой причины снижения прочности скелета, занимает 95% в структуре остеопороза у женщин в постменопаузе (постменопаузальный остеопороз) и 80% в структуре остеопороза у мужчин старше 50 лет [1-3, 16]. К первичному остеопорозу также относится идиопатический остеопороз, который развивается у женщин до менопаузы, мужчин до 50 лет и ювенильный остеопороз, который диагностируется у детей (до 18 лет). Идиопатические и ювенильные формы первичного остеопороза крайне редки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_h76bdd[(1)] Критерии установления диагноза остеопороз: 1. Наличие патологических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, тел(а) позвонков(а), множественных переломов) в анамнезе или, выявленных при обследовании, независимо от результатов рентгеноденситометрии или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета). 2. Наличие высокой индивидуальной 10-летней вероятности основных патологических переломов (результат оценки FRAX соответствует Российскому порогу вмешательства и/или превышает его) независимо от показателя рентгеноденситометрии. 3. Снижение МПК на 2,5 и более стандартных отклонений (SD) по Т-критерию в шейке бедренной кости и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2-L4), измеренной двухэнергетической рентгеноденситометрией (DXA), у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_7l03db[(2)]

Правильный ответ:

• тяжелую

Обоснование

Для установки или подтверждения диагноза остеопороза, согласно рекомендациям ВОЗ 1994 года (Таблица 5); Таблица 5. Диагностика остеопороза на основании снижения МПК согласно критериям ВОЗ [6] для женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [cols="20%,40%,40%"] |=== 3+^h|Определение остеопороза на основании МПК (ВОЗ) 1994 год h|Классификация h|МПК h|T-критерий |Норма |В пределах 1 SD от среднего значения у молодых представителей здоровой популяции |T-критерий -1,0 и выше |Остеопения |От 1,0 до 2,5 SD ниже среднего значения по сравнению с молодых представителей здоровой популяции |T-критерий от -1,0 до - 2,5 |Остеопороз |На 2,5 SD или ниже среднего значения у молодых представителей здоровой популяции |T-критерий -2,5 и ниже |*Тяжелый остеопороз |На 2,5 SD или ниже среднего значения у молодых представителей здоровой популяции |T-критерий -2,5 и ниже с наличием одного или более переломов |=== *В настоящее время к тяжелому остеопорозу относится остеопороз с патологическим переломом бедра, тела позвонка или множественными переломами независимо от снижения МПК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_84t47g[(1)]

Правильный ответ:

• госпитализация пациентки в плановом порядке

Обоснование

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1. Наличие двух и более компрессионных переломов тел позвонков; 2. Наличие одного и более компрессионных переломов тел позвонков в сочетании внепозвоночными патологическими переломами в анамнезе; 3. Наличие патологического перелома у пациентов молодого возраста (менее 50 лет). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_8q10m4[(1)]

Правильный ответ:

• 12 месяцев

Обоснование

Проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости рекомендовано для оценки эффективности проводимой терапии, а также динамики состояния МПК у пациентов с ранее установленным остеопорозом и перерывом в лечении с временным интервалом не менее 12 месяцев от первого исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_i77eoo[(1)]

Правильный ответ:

• достаточное потребление кальция с продуктами питания

Обоснование

Пациентам рекомендуется достаточное потребление кальция с продуктами питания (Табл. 10) или прием препаратов кальция при его недостаточном содержании в пищевом рационе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_h7n26p[(1)]

Правильный ответ:

• терипаратид

Обоснование

Терипаратид** в дозе 20 мкг 1 раз в сутки рекомендован для предупреждения патологических переломов и прибавки МПК у женщин в постменопаузе с компрессионными переломами тел позвонков, для лечения остеопороза у мужчин; для лечения ГКО. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_n43o6m[(1)]

Правильный ответ:

• 1000-2000

Обоснование

Таблица 9. Схемы лечения дефицита и недостаточности витамина D https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#table9[(1)]

Правильный ответ:

• 1000-1200

Обоснование

Таблица 10. Возрастные нормы потребления кальция [243] |=== |Возрастная группа |Норма потребления кальция (мг) |Дети до 3 лет |700 |Дети от 4 до 10 лет |1000 |Дети от 10 до 13 лет |1300 |Подростки от 13 до16 лет |1300 |Лица старше 16 лет и до 50 |1000 |Женщины в постменопаузе или старше 50 лет |1000-1200 |Беременные и кормящие грудью женщины |1000-1300 |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Остеопороз. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#table10[(1)]

Правильный ответ:

• IIIб

Обоснование

IIIб группа здоровья - граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании. Следуя алгоритму установления групп здоровья, к IIIа группе здоровья должны быть отнесены пациенты с сахарным диабетом, болезни сердца и сосудов, хроническими заболеваниями нижних дыхательных путей, злокачественные новообразования. У пациентки отсутствуют данные заболевания, поэтому она должна быть отнесена к IIIб группе здоровья. Приказ Минздрава России от 27.04.2021 N 404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. (с изменениями на 1 февраля 2022 года). https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. N 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (с изменениями и дополнениями)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/#list_item_de9k0q[(1)]