Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 28 лет обратился в консультативную поликлинику.
Жалобы
На повышенную влажность носовых ходов, особенно в прохладное время, с периодическим вытеканием прозрачной жидкости в виде капель из правого носового хода при наклоне головы, нарушение распознавания запахов, периодически - двоение при взгляде вверх.
Анамнез заболевания
Травма в автоаварии (пассажир такси). С места ДТП доставлен машиной скорой помощи в реанимационное отделение ГКБ. После стабилизации состояния и проведения диагностических исследований в экстренном выполнены: ПХО раны головы, резекция многооскольчатого вдавленного перелома лобной кости, двучелюстное шинирование. В дальнейшем переведен в нейрохирургическое отделение. Через 3 мес после выписки из стационара с достаточно хорошим восстановлением после перенесенной ОРВИ стал отмечать постепенно увеличивающее увлажнение носовых ходов с периодическим вытеканием прозрачной жидкости в виде капель из правого носового хода при наклоне головы.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно - легочный звук. Аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца звучные, ритмичные. Акцентов, дополнительных тонов нет. ЧСС 70 уд/мин. АД на левой руке - 125/80 мм рт. ст., АД на правой руке 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под правого края реберной дуги. Симптом Ортнера отрицательный. Селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.
*Неврологический статус*: ясное сознание, на вопросы отвечает, о себе рассказывает, инструкции выполняет, осмысляет. Аносмия. При ориентировочном исследовании - поля зрения в норме. Фотореакции удовлетворительные. Глазные щели асимметричны за счет деформации правой орбиты, зрачки равные, фотореакция сохранна. Парез взора вверх нет. Спонтанный и установочный нистагма - нет. Диплопия при взгляде в стороны. Корнеальные рефлексы вызываются с 2х сторон. Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметрично. Глотание свободно. Фонация не нарушена. Язык по средней линии. Объем движений в конечностях не ограничен. Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы высокие, симметричные.
*Местный статус (рубцы после ПХО)*: рубец в лобной области размерами 8х0,3 см без признаков воспаления, заживший первичным натяжением с небольшим (2 мм в диаметре) деэпителизированным участком; рубец в области брови, верхнего века с переходом к латеральной области глазницы размерами 5х0,2 см без признаков воспаления.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отоневролога
Обоснование
...в клинике посттравматических ликворей центральное место принадлежит таким краниобазальным симптомам, как гипосмия или аносмия, в результате … повреждения обонятельных трактов …, … разрыва обонятельных нитей. Истечение прозрачной жидкости из носовых ходов является основным клиническим признаком риноликвореи.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/posttraumatic_liquorea_24/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/posttraumatic_liquorea_24/#paragraph_5f0lu[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диагностическая эндоскопия носа
компьютерная томография головного мозга
Обоснование
Диагностическая эндоскопия при травматической назальной ликворее практически во всех случаях позволяет визуализировать повышение влажности слизистой оболочки одного из носовых ходов, своеобразные «пузыри», являющиеся важным диагностическим признаком назальной ликвореи, иногда ликворную «дорожку», начинающуюся из естественного соустья околоносовых пазух, реже – базальное менингоцеле.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/posttraumatic_liquorea_24/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/posttraumatic_liquorea_24/#paragraph_p3tu8[(1)]
С целью более точного определения характера повреждений и уточнения локализации костных дефектов основания целесообразно использовать спиральную КТ (СКТ). Метод обладает чувствительностью 70– 93,3% и точностью 92%. Являясь эффективной в диагностике даже небольших костных дефектов и переломов основания черепа, СКТ, все же, не дает возможности зарегистрировать факт истечения ликвора и, таким образом, ответить на вопрос, сопровождается ли обнаруженная патология ликворной фистулой.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/posttraumatic_liquorea_24/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/posttraumatic_liquorea_24/#paragraph_fslpo[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
иммунологический метод выявления β-2 фракции трансферина и\или β-trace протеина
биохимическое исследование отделяемого из носа на содержание глюкозы
Обоснование
Диагностике ликвореи помогает выявление beta-2 transferrin, который присутствует только в ликворе [13, 48, 53, 61] или beta-trace protein (нормальная концентрация в ликворе - 18,4 мг/л, а в крови только 0,59 мг/л) [14, 35, 45].
Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение / Л. Б. Лихтерман. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 488 с. - ISBN 978-5-9704-3104-7.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431047/?anchor=paragraph_oq47ms#paragraph_oq47ms[(1)]
В поздние сроки необходимо разграничивать истекающую цереброспинальную жидкость и серозное отделяемое из носа на основании содержания глюкозы. Метод основан на особенностях биохимического состава цереброспинальной жидкости, которая содержит намного больше глюкозы (2,3–4,0 ммоль/л) и значительно меньше белка (от 0,10 до 0,22 г/л) и мукополисахаридов, чем серозное отделяемое из уха или носа и его придаточных пазух при воспалительных и аллергических заболеваниях.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/posttraumatic_liquorea_24/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/posttraumatic_liquorea_24/#paragraph_hgnp2[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерно-томографическая цистернография
Обоснование
На сегодняшний период интегративной оценки различных методов диагностики ликвореи КТ-цистернография в силу своей информативности и адекватности при определении не только состояния костных структур основания черепа, но и анатомо-топографической локализации ликворных фистул может быть отнесена к «золотому стандарту» в диагностике базальных ликворей
https://library.mededtech.ru/rest/documents/posttraumatic_liquorea_24/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/posttraumatic_liquorea_24/#paragraph_ka57g[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
омнипак
Обоснование
Для непосредственной визуализации ликворных фистул используют КТ-цистернографию с эндолюмбальным введением рентгеноконтрастных препаратов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/posttraumatic_liquorea_24/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/posttraumatic_liquorea_24/#paragraph_pjp7g[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Посттравматическая назальная ликворея справа, пневмоцефалия, дефект лобной кости справа, деформация костей лицевого черепа (в промежуточном периоде тяжелой сочетанной проникающей кранио-фациальной травмы); состояние после удаления вдавленного перелома лобной кости справа; аносмия
Обоснование
Полный развернутый диагноз ЧМТ должен состоять из двух частей: 1) общей нозологической характеристики и 2) конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы. Рассмотрим спектр общих оценок ЧМТ. По своей тяжести ЧМТ делится на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. С учетом биомеханики выделяют очаговые (ударно-противоударные) и диффузные (ускорениезамедление) повреждения. По опасности инфицирования внутричерепного содержимого ЧМТ делится на закрытую и открытую. При целости твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые повреждения относят к непроникающим, а при нарушении ее целости - к проникающим.
Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение / Л. Б. Лихтерман. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 488 с. - ISBN 978-5-9704-3104-7.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431047/?anchor=paragraph_7mpulh#paragraph_7mpulh[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
назальная
Обоснование
Истечение прозрачной жидкости из носовых ходов является основным клиническим признаком риноликвореи
https://library.mededtech.ru/rest/documents/posttraumatic_liquorea_24/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/posttraumatic_liquorea_24/#paragraph_5f0lu[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оперативное вмешательство
Обоснование
В промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы показанием для оперативного лечения посттравматической базальной ликвореи является постоянная или интермиттирующая её форма, часто сопровождающаяся рецидивирующими менингитами.
Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение / Л. Б. Лихтерман. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 488 с. - ISBN 978-5-9704-3104-7.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431047/?anchor=paragraph_3oamhu#paragraph_3oamhu[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
прямой интракраниальный доступ с экстра- или интрадуральным подходом с пластикой ликворной фистулы
Обоснование
До недавнего времени основным методом хирургии ПБЛ являлся прямой интракраниальный доступ с экстраили интрадуральным подходом к ликворной фистуле. С активным внедрением эндоскопических методик интракраниальный доступ, как более травматичный, стал использоваться реже. Показанием к его проведению служит функционирующая ликворная фистула с доказанной локализацией в области передней и/или средней черепной ямок. Предпочтение отдается субфронтальному (одностороннему или двустороннему) доступу, чаще с интрадуральным подходом к ликворной фистуле.
Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение / Л. Б. Лихтерман. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 488 с. - ISBN 978-5-9704-3104-7.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431047/?anchor=paragraph_u41r98#paragraph_u41r98[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проведение периоперационной антибиотикопрофилактики
Обоснование
Одним из компонентов оказания качественной хирургической помощи и эффективных подходов к снижению частоты инфекций области хирургического вмешательства, наряду с совершенствованием хирургической техники и соблюдением правил асептики и антисептики, является периоперационная антибиотикопрофилактика. Периоперационная антибиотикопрофилактика показана при всех «условно-чистых» и «загрязненных» операциях. При чистых операциях антибиотикопрофилактика проводится в случаях, когда потенциальная инфекция представляет серьезную угрозу жизни и здоровью больного, а также при наличии у больного факторов риска.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Skat2018/[Российские клинические рекомендации Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Skat2018/#paragraph_5v3r1k[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обязательна
Обоснование
Учитывая высокий риск внутричерепных кровоизлияний, при крупных нейрохирургических операциях показана профилактика с использованием перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей. Низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин могут быть назначены через несколько дней после операции некоторым больным с большим числом факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[Клинические рекомендации Ассоциации флебологов России. РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_133n39[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
27
Обоснование
Однако проблему нельзя считать полностью решенной. Даже при применении эндоскопической и микрохирургической техники, аутопластики, фибрин-тромбинового клея, а также системы длительного наружного дренирования ЦСЖ все же возможны рецидивы ликвореи (от 1,7% до 27% наблюдений после первой операции закрытия ликворной фистулы и до 10% – после повторных операций) (31,47,51).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/posttraumatic_liquorea_24/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ БАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/posttraumatic_liquorea_24/#paragraph_afq4k[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
