Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 1023
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Е., 35 лет, осматривается терапевтом в приемном отделении стационара.
Жалобы
На кашель с выделением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 39,0°С, одышку при незначительной нагрузке, боль в нижних отделах левой половине грудной клетки, выраженную общую слабость, головокружение, значительное снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
Заболела внезапно после переохлаждения, 4 дня назад. Стал беспокоить непродуктивный кашель, повысилась температура тела до 38,0°С. Через сутки при кашле стала выделяться мокрота желто-зеленого цвета, еще через день появилась боль в нижних отделах грудной клетки слева, температура тела повысилась до 39,0°С, стала беспокоить сильная слабость, появилась одышка при небольшой нагрузке. За медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала парацетамол, противовирусный препарат – без эффекта. Вызвала СМП, которой была госпитализирована.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит.
• Наследственность не отягощена.
• Вредные привычки: не имеет.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 65 кг, рост 175 см. Кожные покровы нормальной окраски. Цианоз губ, акроцианоз. При пальпации грудной клетки слева в нижних отделах - усиление голосового дрожания, при перкуссии в этой же области определяется укорочение звука и выслушиваются влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, бронхиальное дыхание. Частота дыхания 31 в минуту. SpО2 89 %. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧCC 120 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Гемоглобин (г/л)
130,0 - 160,0
122,0
Гематокрит (%)
35,0 - 47,0
41,7
Лейкоциты (х10^9^)
4,00 - 9,00
20,5
Эритроциты (х10^12^)
4,00 - 5,70
4,5
Тромбоциты (х10^9^)
150,0 - 320,0
300,0
Ср.объем эритроцита (фл)
80,0 - 97,0
93,2
Ср.содерж.гемоглобина (пг)
28,0 - 35,0
31,2
Ср.конц.гемоглобина (г/л)
330 - 360
320
Инд.распр.эр-тов коэф.вар. (%)
11,50 - 14,50
12,30
Средний объем тромбоцита (фл)
7,40 - 10,40
7,50
Тромбоцитокрит (%)
0,150 - 0,400
Лимфоциты абс.
1,20 - 3,50
2,0
Моноциты абс.
0,10 - 1,00
0,4
Гранулоциты абс.
1,20 - 7,00
Нейтрофилы абс.
2,04 - 5,80
5,6
Эозинофилы абс.
0,02 - 0,30
0,22
Базофилы абс.
0,00 - 0,07
0,05
Лимфоциты (%)
17,0 - 48,0
29
Моноциты (%)
2,0 - 10,0
2
Гранулоциты (%)
42,00 - 80,00
70
Нейтрофилы (%)
48,00 - 78,00
80
Эозинофилы (%)
0,0 - 6,0
Базофилы (%)
0,0 - 1,0
1
СОЭ по Панченкову (мм/ч)
2 - 20
36
Биохимический анализ крови
Наименование
Результат
Норма
Мочевина ммоль/л
16,1
2,8-7,2
Креатинин мкмоль/л
87
74-110
Глюкоза ммоль/л
4,3
3,3-6,0
Общий белок г/л
75
66- 83
Альбумин г/л
41
35- 52
Калий ммоль/л
4,6
3,5- 5,1
Натрий ммоль/л
140
136-145
Общий билирубин мкмоль/л
19
0,5-21
Исследование уровня С-реактивного белка
Уровень С-реактивного белка 75 мг/л +
(норма 0-1 мг/л)
Общий анализ мочи
Наименование
Результат
Норма
Белок (г/л)
0
0 - 0,1
Глюкоза (ммоль/л)
0
не обнаружено
Уробилиноген (мкмоль/л)
0
не обнаружено
Относительная плотность
1015
1003 - 1030
Лейкоциты
1 в позе зрения
до 3 в поле зрения
Эритроциты
0
1-2 в поле зрения
Определение липидного спектра крови
Наименование
Результат
Норма
Общий холестерин (ммоль/л)
3,5
0 - 5,2
Триглицериды (ммоль/л)
1,0
0 - 2,25
ЛПВП (ммоль/л)
1,5
1,03 - 1,55
ЛПНП (ммоль/л)
2,3
0 - 3,3
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях
Определяется инфильтрация легочной ткани высокой интенсивности, занимающая всю нижнюю долю левого легкого.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
биохимический анализ крови
исследование уровня С-реактивного белка
Обоснование
Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0v4bo8[(1)]
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий билирубин, глюкоза, альбумин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинамино-трансферазы в крови) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_hvb972[(1)]
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_b3vmi7[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_825rct[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого тяжелого течения неуточненной этиологии
Обоснование
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:
a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
b) кашель с мокротой;
c) физические признаки (фокус крепитации/ мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
d) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Тяжелая ВП (ТВП) – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_ss2763[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_l8935a[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острой дыхательной недостаточности
Обоснование
Симптомами ДН являются диспноэ, признаки и симптомы гипоксемии, гиперкапнии, дисфункции дыхательной мускулатуры.
Один из наиболее универсальных симптомов ДН - одышка.
Для ДН характерен центральный цианоз. Цианоз появляется обычно при РаО2 <60 мм рт.ст. и SaO2<90%.
Характерными гемодинамическими эффектами гипоксемии являются тахикардия и умеренная артериальная гипотензия.
К физикальным признакам, характеризующим дисфункцию (утомление и слабость) дыхательной мускулатуры, относятся тахипноэ и изменение дыхательного стереотипа.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_eg3lpc#paragraph_eg3lpc[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_14fngr#paragraph_14fngr[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_3rp711#paragraph_3rp711[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_8r09t6#paragraph_8r09t6[(4)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_s2jk9q#paragraph_s2jk9q[(5)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
газового анализа артериальной крови
Обоснование
Основной инструментальный метод оценки ДН - газовый анализ артериальной крови.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_mosh71#paragraph_mosh71[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
интенсивной терапии и реанимации
Обоснование
ТВП ассоциируется с быстрым прогрессированием симптомов заболевания, большей частотой клинических неудач и высокой летальностью. Такие пациенты нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ. Для выявления лиц с ТВП используются критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (АТО/АОИБ).
Критерии АТО/АОИБ, определяющие тяжесть ВП и показания к госпитализации в ОРИТ: ЧДД > 30/мин., РаО2/FiO2 ≤ 250
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_b0e7eh[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#table12[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
левофлоксацин + цефтриаксон
Обоснование
Пациентам с ТВП без дополнительных факторов риска рекомендуется комбинированное применение одного из указанных препаратов - амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам, ЦС без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил, цефтобипрол медокорил) - с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_jll499[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
НПВС для купирования болевого синдрома, обусловленного плевритом
Обоснование
Пациенты с ВП могут получать парацетамол и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, такие как ибупрофен в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке > 38,50C) или анальгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол, ацетилцистеин). Данная терапия при ВП является симптоматической.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_a34lg2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
снижение температуры тела
Обоснование
Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации. Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_v4c7n6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стандартную (низкопоточную) оксигенотерапию
Обоснование
ОДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем адекватная респираторная поддержка – важнейший компонент лечения данной группы пациентов.
При SрО2 < 90% или PaО2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_d3fpqq[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_6ph8sv[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
7 – 10 дней
Обоснование
Для большинства больных ТВП достаточным является 7-дневный курс АБТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_uig8p8[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
очаг инфильтрации легочной ткани
Обоснование
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_ss2763[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого тяжелого течения неуточненной этиологии
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
