Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Justification
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 76 лет направлен в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с вязкой мокротой слизисто-гнойного характера, одышка при незначительной физической нагрузке, общая слабость, отеки стоп.
Анамнез заболевания
На протяжении многих лет курит 1-1,5 пачки сигарет в день. Около 20 лет страдает хроническим бронхитом, неоднократно лечился амбулаторно, за последний год – дважды в стационаре. Последняя госпитализация три месяца назад. Пользовался сальбутамолом при усилении одышки, принимал теофиллин. Из-за одышки резко ограничил физическую активность, из дома практически не выходит. Ухудшение самочувствия в течение 10 дней без видимых причин: повысилась температура до 37,5 – 37,2°С, увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка, появились отеки на ногах. Вызвал врача на дом, дано направление на экстренную госпитализацию.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные; в течение многих лет артериальная гипертензия (максимальное АД 170/100, привычное 130/90 мм рт.ст., лечения не получает),
* Работал штукатуром на стройке, многие годы имел контакт со стройматериалами.
* Курит 1,5 пачки сигарет в день (ИК 45 пачек/лет), ранее злоупотреблял алкоголем, в настоящее время алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия: проживает один, в частном доме.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 56 кг, рост 170 см. ИМТ 19,4 кг/м².Температура 37,0°С. Адинамичен, вялый. Выражена цианотичность лица, кистей рук, набухание шейных вен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 110 в мин., АД 115/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 2,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, плотноватой консистенции, размеры по Курлову 13-11-9. Отеки стоп. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 3 степень выраженности одышки, по CAT 29 баллов.
Результаты обследования
Развернутый общий анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
07.08.19
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
150,0
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
47
Лейкоциты, 10х9/л
4,00 - 9,00
11,5
Эритроциты, 10х12/л
4,00 - 5,70
4,8
Тромбоциты, 10х9/л
150,0 - 320,0
310,0
Ср.объем эритроцита, фл
80,0 - 97,0
89,4
Ср.содерж.гемоглобина, пг
28,0 - 35,0
30,9
Ср.конц.гемоглобина, г/л
330 - 360
314
Эозинофилы,%
1- 5
1
Нейтрофилыпалочкоядерные, %
1 - 6
7
Нейтрофилы сегментоядерные%
47 - 72
78
Лимфоциты, %
19 - 37
12
Моноциты, %
2 - 10
2
Базофилы,%
0 - 1
0
СОЭ , мм/ч
2 - 15
28
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Обзорная рентгенография органов грудной полости
*Заключение:* Очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено.
Эмфизема легких.
ФЖЕЛ–45% д., ОФВ1–26% д., ОФВ1/ЖЕЛ–0,51, После ингаляции четырех доз сальбутамола прирост ОФВ1 + 5% от исходного показателя.
Электрокардиография
Синусовая тахикардия 98 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Единичная суправентрикулярная экстрасистола.
Эхокардиография
*Заключение:* Глобальная сократимость миокарда ЛЖ в пределах нормы (ФВ 58%). Небольшое расширение полости правого предсердия. Гипертрофия миокарда правого желудочка небольшая (диастолический размер 2,93 см, толщина передней стенки ПЖ 0,52 см). Недостаточность ТК умеренная. Легочная гипертензия 2 ст. СДЛА 55 мм рт.ст. Жидкости в полости перикарда не выявлено.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
развернутый общий анализ крови
обзорную рентгенографию органов грудной полости
пульсоксиметрию
Обоснование
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ghbfb3[(1)]
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ve3o34[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
спирометрию с бронходилатационной пробой
электрокардиографию
эхокардиографию
Обоснование
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. Критерии оценки качества медицинской помощи (Лечение обострения ХОБЛ: необходимо выполнение спирометрии с бронходилатационной пробой)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_s29n41[(1)]
ЭКГ относится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГ в большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Стр. 519.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_h59h19#paragraph_h59h19[(1)]
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_h7otke[(1)]
ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН.Изменения при ЭХОКГ часто ложатся в основу диагноза СН у пациентов с ХОБЛ в условиях малой диагностической значимости других критериев.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_n04em[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
хроническим легочным сердцем
Обоснование
Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии ПЖ и в итоге — к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Подъем давления в яремных венах и наличие небольших отеков на голеностопных суставах являются наиболее частыми признаками, по которым судят в клинической практике о наличии легочного сердца.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_7cd4ab#paragraph_7cd4ab[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ХОБЛ IV ст., бронхитический фенотип, крайне тяжелой степени тяжести в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Легочная гипертензия 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Соп. Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 3
Обоснование
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, ОФВ1/ЖЕЛ*–*0,51, характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии ( ОФВ1 26%);
Стадия ХОБЛ определяется по спирометрической (функциональной) классификации:
I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 <50%
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1< 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
Тяжесть обострения обусловлена быстрым нарастанием симптоматики, потребовавшим госпитализации. Клинические симптомы правожелудочковой недостаточности и данные ЭХОкг указывают на имеющееся ХЛС в стадии декомпенсации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_rc1fd5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
{nbsp}D. Высокий риск обострений. Симптомы выражены
Обоснование
{nbsp}
В 2011 году была предложена классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC и тесту CAT. У пациента по шкале mMRC – 3 степень выраженности одышки, по CAT тесту 29 баллов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сердечно-сосудистая патология, ОФВ1 26%, возраст 76 лет
Обоснование
Факторы риска неблагоприятного исхода терапии: пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, частые обострения в анамнезе,сопутствующие заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_t928de[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa
Обоснование
У пациентов с ХОБЛ крайне тяжелого течения при постоянной
продукции гнойной мокроты, ОФВ1<30% должного
значения возрастает вероятность участия в воспалении H. influenzae,пенициллин-резистентных Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae и P. аerogenosa.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab10[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ципрофлоксацин
Обоснование
Препаратами 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ крайне тяжелого течения с высокой вероятностью участия в воспалении Enterobacteriaceae и P. аerogenosa являются
ципрофлоксацин и другие антибиотики с антисинегнойной активностью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_2tk82d[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оксигенотерапии
Обоснование
Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO288-92%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_vi7edm[(1)]
Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА с продолжительностью действия 24 ч: гликопирроний/индакатерол, тиотропий/олодатерол, умеклидиний/вилантерол. С учетом риска серьезных нежелательных эффектов ИГКС при ХОБЛ не рекомендуется назначать в рамках стартовой терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_uu436j[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
появление или усиление одышки, увеличение объема и степени гнойности отделяемой мокроты
Обоснование
Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_haote0[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пневмококковой инфекции
Обоснование
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против пневмококковой инфекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_p2t7c9[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ХОБЛ IV ст., бронхитический фенотип, крайне тяжелой степени тяжести в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. Легочная гипертензия 2 ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Соп. Артериальная гипертензия 3 степень, 2 стадия, риск 3
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
