Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 802

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови
• исследование липидного профиля
• общий (клинический) анализ мочи

Обоснование

Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_7gmohf[(1)]

Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови. Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology. Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови. Всем пациентам с АГ для выявления гиперурикемии рекомендуется исследование уровня мочевой кислоты в крови. Всем пациентам с АГ для исключения сопутствующей патологии рекомендуется исследование уровня общего белка, общего билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_knc224[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_4mdkf2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_qs3tvv[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_r707m3[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_af10a6[(5)]

Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_og1p7a[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_6k5g53[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ
• эхоКГ
• УЗИ органов брюшной полости
• УЗ дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

Обоснование

Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_i8d1ku[(1)]

Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_mkti93[(1)]

Всем пациентам с АГ для исключения сопутствующей патологии рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_3kuhlm[(1)]

Мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском рекомендуется дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_k3kbau[(1)]

Правильный ответ:

• II; 2; 3 (высокий)

Обоснование

При установлении диагноза учитывать возможность вторичной (симптоматической) формы АГ: АГ 2-й степени у пациентов моложе 40 лет или любое повышение АД у детей. Внезапное острое развитие АГ у пациентов с ранее документированной стойкой нормотонией. Резистентная АГ. АГ 3-й степени или гипертонический криз. Признаки значительных изменений в органах-мишенях. Клинические или лабораторные признаки, позволяющие подозревать эндокринные причины АГ или ХБП. Клинические симптомы СОАС. Симптомы, позволяющие заподозрить феохромоцитому, или семейный анамнез данной опухоли. Принципы формулировки диагноза при АГ: Необходимо указать стадию гипертонической болезни и категорию сердечно-сосудистого риска, Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе не указывается степень АГ, а указывается наличие контроля АД (достигнуто/не достигнуто целевое АД), Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП, и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС. Бессимптомное ПОМ: ЭКГ признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 > 35 мм), или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин); Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2 (мужчины) и > 95 г/м2 (женщины). АГ 2-й степени: САД 160–179 мм рт. ст. и/или ДАД 100–109 мм рт. ст. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней АД, наличия факторов ССР, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний: Стадия II, АГ 2-й степени – риск высокий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_dh8lt4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#2_2_Принципы_формулировки_диагноза_при_АГ[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_ge80hl[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep15[(5)]

Правильный ответ:

• окулистом

Обоснование

Пациентам с АГ 2–3-й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и АГ рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога с целью проведения офтальмоскопии (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) для выявления гипертонической ретинопатии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_3etrit[(1)]

Правильный ответ:

• 140/90

Обоснование

Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_m35232[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторы АПФ, антагонисты кальция

Обоснование

Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_5k1eo4[(1)]

Правильный ответ:

• ограничить употребление соли

Обоснование

Немедикаментозные методы лечения АГ уменьшают потребность в антигипертензивных средствах (АГП) и повышают их эффективность. Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_hc6l34[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_uppl77[(2)]

Правильный ответ:

• статины

Обоснование

У пациента выявлена дислипидемия: уровень общего холестерина 6,7 ммоль/л, ХС ЛПНП - 5,8 ммоль/л, что требует проведения гиполипидемической терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP752/[Клинические рекомендации Минздрава России. Нарушения липидного обмена, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP752/#tab_b4_1[(1)]

Правильный ответ:

• альтернативная двухкомпонентная комбинация

Обоснование

На 1 шаге терапии необходимо назначать препараты в оптимальных терапевтических дозах, которые могут обеспечить достижение целевого АД в указанные сроки. В этом случае при недостижении целевого АД рациональным будет переход на следующий шаг. Шаги АГТ предполагают возможность или использования более высоких дозировок в комбинации, или переход на альтернативную двухкомпонентную комбинацию с применением препаратов с другим механизмом действия, или сразу переход на 3-компонентную схему лечения. Оба подхода допустимы на этапе 2-компонентной схемы, но они должны обеспечить достижение целевого АД <140/90 мм рт.ст. в течение 3 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_n9srmb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_a457ra[(2)]

Правильный ответ:

• лизиноприл, амлодипин, индапамид

Обоснование

К рекомендуемым комбинациям трех АГП относятся: ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_qo8d72[(1)]

Правильный ответ:

• ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и антагониста рецепторов ангиотензина II

Обоснование

К запрещенным комбинациям относится комбинация двух иРААС, АРНИ+ИАПФ, АРНИ+БРА и ББ с недигидропиридиновым АК (селективным блокатором кальциевых каналов с прямым действием на сердце)). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_i9fqns[(1)]

Правильный ответ:

• уровнем АД

Обоснование

АГ классифицируют по степени, которая определяется уровнем АД у нелеченых пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_8rt46m[(1)]