Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 56 лет, электрик. Обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На боли в области эпигастрия жгучего характера, появляющиеся через 1-2 часа после приема пищи, иррадиирущие в левую лопатку и левую часть грудной клетки; отрыжку кислым.
Анамнез заболевания
Боли в эпигастрии и отрыжка кислым беспокоят в течение 3-х месяцев: сначала появилась боль, возникающая через 1-2 часа после приема пищи, иррадиирущая в левую часть грудной клетки и левую лопатку, боль ослабевала после приема молочных продуктов и антацидов (Альмагель). В течение последней недели состояние ухудшилось: боли усилились, заметил снижение массы тела и появление кислой отрыжки. Также сообщает, что 2 недели назад впервые начали беспокоить головные боли, самостоятельно начал принимать Кетопрофен Форте с положительным эффектом, продолжает принимать и в настоящее время.
Анамнез жизни
* курит 1 пачку сигарет (20 штук) в день, алкоголь: употребляет 0,5 л пива в выходные дни.
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергических реакций не было
* мать здорова, у отца – рак желудка.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Пониженное питание, ИМТ 18. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧД 15 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот симметричный, мягкий, отмечается умеренная болезненность в области эпигастрия. Печень по краю реберной дуги. Пузырные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные. Отмечается болезненность и припухлость при пальпации коленных суставов, движения в них ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.
Учитывая боли в эпигастрии жгучего характера с иррадиацией в левую лопатку и левую часть грудной клетки, пациент в срочном порядке был направлен врачом в кабинет ЭКГ. Заключение ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 70 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Без отрицательной динамики в сравнение с архивным ЭКГ годичной давности.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Референсный интервал |
|---|
| Лейкоциты | 8,6 | 4,0-11,0 х 10^9^ |
| Эритроциты | 5,1 | 3,8-6,1 х 10^12^ |
| Гемоглобин | 143 | 130-180 г/л |
| Тромбоциты | 322 | 150-450 х 10^9^ |
| СОЭ | 2 | 1-15 мм/ч |
Анализ кала на скрытую кровь
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Анализ кала на скрытую кровь | отрицательно | отрицательно |
Анализ мочи по Нечипоренко
Эритроциты: 100, Лейкоциты: 100, цилиндры 5.
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуаденоскопия
Слизистая пищевода без признаков патологии, кардиальный жом смыкается. В желудке умеренное количество жидкости, слизь; в области большой кривизны желудка выявлен язвенный дефект размерами 21х23 мм, края ровные, гиперемированные, отечные, утолщены, в дне язвы склероз и тромбоз сосудов, фибринозные наложения.
