Педиатрия (специалитет) - кейс 715

Правильный ответ:

• вирусный гепатит
• лекарственное поражение печени

Обоснование

Для острого ВГВ характерно острое начало с симптомами острого поражения печени с желтухой и без нее, интоксикацией, оно может протекать с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни. Критериями диагностики острого ВГВ являются сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания Клинические рекомендации «Острый вирусный гепатит В у детей» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_336[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит В (ВГВ) у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_336/index.html#paragraph_i7p56[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_336/index.html#paragraph_l4h9v[(2)]

Клиническая картина поражения печени зависит от ЛС, дозировки и длительности приёма и варьирует от бессимптомного повышения активности печёночных ферментов (АЛТ, ACT, ГГТП и ЩФ) до фульминантного гепатита с быстрым летальным исходом. Наряду с признаками поражения печени (астенией, кожным зудом, желтухой, повышением активности печёночных ферментов) могут наблюдаться лихорадка, кожная сыпь, лимфоаденопатия и эозинофилия.. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_pvhjr#paragraph_pvhjr[(1)]

Правильный ответ:

• временная связь с приемом лекарственного средства
• исключение других причин поражения печени (вирусные гепатиты, аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона)
• нормализация печеночных проб после отмены препарата-виновника

Обоснование

Развитие клинической картины поражения печени на фоне приёма любых ЛС требует исключения лекарственного гепатита Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_pvhjr#paragraph_pvhjr[(1)]

Специфичных диагностических тестов для выявления ЛПП не существует. Необходимо тщательно проанализировать историю заболевания, иметь в виду возможность связи между приемом лекарственного препарата и возникновением патологии печени, а также исключить другие причины ее заболевания. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#paragraph_149fb[(1)]

Нормализация биохимических показателей функций печени после отмены препарата, как правило, свидетельствует в пользу лекарственного генеза поражения печени. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_pvhjr#paragraph_pvhjr[(1)]

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови

Обоснование

У детей с клиническими признаками поражения печени рекомендовано провести биохимический анализ крови c определением показателей (АлТ, АсТ, билирубина и его фракций, ЩФ, ГГТП, холестерина). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335/index.html#list_item_sdr1v[(1)] Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_up1nf#paragraph_up1nf[(1)]

Правильный ответ:

• холестаза

Обоснование

Подтверждением нарушения билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) и холестаза являются нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, ЩФ, ГГТП и холестерина https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335/index.html#paragraph_bmf9l[(1)]

Правильный ответ:

• коагулограмму

Обоснование

К признакам гепато-целлюлярной недостаточности относят снижение общего белка, альбуминов, протромбинового комплекса, холестерина, фибриногена, повышение международного нормированного отношения (МНО) в коагулограмме https://library.mededtech.ru/rest/documents/11f97f82-a8ba-49e6-baf1-18cf5f3d0240/index.html[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ А. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/11f97f82-a8ba-49e6-baf1-18cf5f3d0240/index.html#list_item_rcv5o[(1)]

Правильный ответ:

• альбумина

Обоснование

К признакам гепато-целлюлярной недостаточности относят снижение общего белка, альбуминов, протромбинового комплекса, холестерина, фибриногена, повышение международного нормированного отношения (МНО) в коагулограмме Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным острым вирусным гепатитом А https://library.mededtech.ru/rest/documents/11f97f82-a8ba-49e6-baf1-18cf5f3d0240/index.html[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ А. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/11f97f82-a8ba-49e6-baf1-18cf5f3d0240/index.html#list_item_rcv5o[(1)]

Правильный ответ:

• аnti-HAV IgM, HBsAg, аnti-HCV IgM, аnti-HЕV IgM

Обоснование

Для исключения гепатита рекомендовано проведение серологических исследований: определение антител к вирусу гепатита А (Anti-HAV IgM) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335/index.html#list_item_76ip7[(1)] Для исключения/подтверждения гепатита В рекомендовано проведение серологических исследований: определение антигена вируса гепатита В (HbsAg) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_336[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит В (ВГВ) у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_336/index.html#paragraph_j4qmo[(1)] Для исключения гепатита C рекомендовано проведение серологических исследований: определение антител к вирусу гепатита С (Anti-HCV IgM, IgG) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_891[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит С у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_891/index.html#paragraph_nn8tq[(1)] Подтверждает диагноз выявление анти-HEV IgM в сыворотке крови, которые появляются в крови через 3–4 недели после инфицирования и исчезают через несколько месяцев. Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=paragraph_1cn14#paragraph_1cn14[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ органов брюшной полости

Обоснование

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости – скрининговый метод для выявления желчных камней в билиарной системе и оценки структуры и функции желчного пузыря https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_jlkam/index.html[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Желчнокаменная болезнь у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_jlkam/index.html#list_item_c0p13[(1)]

Правильный ответ:

• инструкции по применению

Обоснование

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_335/index.html#paragraph_j83tu[(1)]

Правильный ответ:

• Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита

Обоснование

Выделяют прямое токсическое, как правило, зависимое от дозы действие ЛС или их метаболитов на клетки печени, и реакции, обусловленные идиосинкразией к ЛС, которые возникают независимо от дозы. Поражение печени может быть вызвано иммуноаллергическими (галотан, фенитоин, сульфаметоксазол) или аутоиммунными реакциями (метилдопа, нитрофурантоин, ловастатин). По морфологическим характеристикам поражение печени может быть разнообразным. Некроз гепатоцитов (например, при применении изониазида, диклофенака, ловастатина, парацетамола). Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_0q0h7#list_item_0q0h7[(1)]

Правильный ответ:

• стационарное лечение

Обоснование

Показаниями к госпитализация являются выраженные симптомы интоксикации, желтуха неясной этиологии Стандарт специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите В средней степени тяжести https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1367n[Стандарт специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите В средней степени тяжести] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_1367n/index.html#paragraph_cphqm[(1)]

Правильный ответ:

• отмена гепатотоксического препарата

Обоснование

Основа лечения лекарственного поражения печени - немедленная отмена любого из потенциально гепатотоксических препаратов Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=paragraph_hrhua#paragraph_hrhua[(1)]