Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 35 лет, обратился к участковому терапевту
Жалобы
на боли в верхних отделах живота, появляющиеся натощак, через 2,5 часа после еды и ночью, рвоту пищей, съеденной накануне, повторяющуюся 3-4 раза в неделю, изжогу, кислый вкус во рту, запоры.
Анамнез заболевания
Пациент страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 10 лет, диеты не придерживается, эпизодически принимает антацидные препараты. За эти годы у пациента 8 раз был эндоскопически подтвержденный рецидив язвенной болезни.
Анамнез жизни
У отца и младшего брата – язвенная болезнь. Курит по 2-3 сигареты в день с 20 лет, алкоголь употребляет умеренно.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. ИМТ – 22,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС - 92 уд/мин., АД – 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. При пальпации живота в подложечной области определяется «поздний шум плеска» (симптом Василенко). Печень и селезенка не увеличены. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул имеет темную окраску.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[options="header", cols=".^8,^.^2,^.^4"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Нормы
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л
|*4,3*
|м.{nbsp} 4,4-5,0
ж.{nbsp} 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л
|*138*
|м.{nbsp} 130-160
ж.{nbsp} 120-140
|Гематокрит (HCT),%
|*43*
|м.{nbsp} 39-49
ж.{nbsp} 35-45
|Цветовой показатель (ЦП)
|*0,96*
|0,8-1,0
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л
|*220*
|180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л
|*8,9*
|4-9
3+|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|*4*
|1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|*56*
|47-72
|Эозинофилы, %
|*4*
|1-5
|Базофилы, %
|*1*
|0-1
|Лимфоциты, %
|*32*
|19-37
|Моноциты, %
|*3*
|2-10
|СОЭ, мм/ч
|*9*
|м.{nbsp} 2-10
ж.{nbsp} 2-15
|====
Исследование уровня гастрина сыворотки крови
Гастрин = 97 мкЕд/мл (норма: 13,0-115 мкЕд/мл)
Анализ кала на скрытую кровь
Реакция на скрытую кровь положительная
Исследование уровня гистамина в крови
Гистамин = 4,356 нмоль/л (норма: 0.000-10.800 нмоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с проведением быстрого уреазного теста
Пищевод свободно проходим, кардия смыкается не полностью. В нижней трети пищевода — эрозивные повреждения слизистой по всей окружности пищевода, слизистая вокруг гиперемирована, рыхлая, отечная. «Z-линия» на отметке 38 см от резцов. В просвете желудка большое количество серой жидкости, слизи с примесью частично ферментированной пищи. Стенки эластичные. Перистальтика нормальная. Складки умеренно выражены, полностью расправляются при инсуффляции. Антральный отдел широкий, угол выражен. Слизистая желудка гиперемирована, отечна. Привратник округлой формы, сужен, проходим. Луковица 12-типерстной кишки значительно рубцово деформирована. Слизистая отечна, ярко гиперемирована, с выраженной складчатостью, на задней стенке — язвенный дефект 0,6×0,8 см, с приподнятыми краями, дно выполнено фибрином. Быстрый уреазный тест положительный.
Контрастная рентгеноскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки
Пищевод свободно проходим, перистальтика сохранена, кардия функционирует удовлетворительно. В положении по Тределенбургу выявляется гастроэзофагеальный рефлюкс. Желудок натощак содержит жидкость. Складки умеренно выражены, перистальтика активная. Начальная эвакуация замедлена. Привратник сужен. Луковица двенадцатиперстной кишки натощак содержит жидкость, деформирована в форме трилистника. На контуре определяется ниша размерами около 0,6×0,7 см. Петля двенадцатиперстной кишки без особенностей. Через 24 часа желудок пуст.
