+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Эндокринология - кейс 70

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 64 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.

Жалобы

На периорбитальные отеки, выраженный дискомфорт в правом глазу (болей в правом глазу не отмечает), слезотечение слева, низкое предметное зрение правого глаза; повышение АД до 180/100 мм рт. ст. 2-3 раза в неделю, преимущественно в вечернее время, сопровождающееся ухудшением самочувствия и головной болью; отеки голеней, преимущественно в вечернее время.

Анамнез заболевания

Год назад впервые отметила появление дрожи в теле, учащенного сердцебиения, одышки, снижение веса на 7 кг. Через месяц обратилась к эндокринологу, по данным лабораторных исследований на тот момент ТТГ - 0.018 мкМЕ\мл, Т4 свободный – 29,9 пмоль/л (10-22), Т3 свободный - 6,9 пмоль/л (2,5-5,5). По данным УЗИ щитовидной железы общий объем 18,1см3, группа узловых образований в левой доле размерами 29х12х19 мм. Был назначен тиамазол, начиная с 15 мг в сутки, в настоящее время в течение 1 месяца принимает 5 мг тиамазола. Через 3-4 месяца после дебюта тиреотоксикоза развились периорбитальные отеки справа, консультирована офтальмологом по м/ж, диагностирована язва роговицы справа. Проводилось лечение язвы роговицы, выполнена частичная кровавая блефарорафия. За время лечения по поводу язвы роговицы отметила резкое нарастание периорбитального отека справа, что возможно спровоцировало расхождение швов. Месяц назад появились периорбитальные отеки слева.

Анамнез жизни

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст, 2 ст, риск 4. Парез лицевого нерва в исходе оперативного удаления невриномы слухового нерва справа. Лекарственная терапия: Лозартан 50 мг, Амлодипин 5 мг, Конкор 2,5 мг утром. Семейный анамнез: не отягощен. Гинекологический анамнез: менструации отсутствуют с 46 лет. Беременности: 8. Аборты: 2. Роды: 6. Аллергологический анамнез аллергия на пенициллин (жар, затрудненное дыхание). Эпиданамнез: хронический гепатит С в течение 6 лет. Вредные привычки: отрицает. Проживает в г. Санкт-Петербурге. Трудовой анамнез: пенсионерка.

Объективный статус

Рост 162 см, масса тела 78 кг, ИМТ 27,6 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 76 уд. в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Щитовидная железа расположена в типичном месте, подвижная при глотании, визуально не увеличена, пальпаторно мягко-эластической консистенции, в левой доле пальпируется образование, около 1.5 см в диаметре. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При осмотре глаз: _Status localis_: экзофтальм, несимметричный (преимущественно справа). Отек, покраснение век. Репозиция глазных яблок затруднена.

Вопросы по задаче

План обследования

Для оценки компенсации гормонального статуса пациентки на фоне тиреостатической терапии необходимо определение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • свободного трийодтиронина
  • свободного тироксина
  • тиреотропного гормона

Обоснование

Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ с учетом длительности терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#paragraph_qfr47l[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#list_item_f1v93a[(2)]

Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГс учетом длительности терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#paragraph_qfr47l[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#list_item_f1v93a[(2)]

Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ. С учетом длительности терапии 12 месяцев, целесообразно исследование уровня ТТГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#list_item_f1v93a[(1)]

План обследования

Учитывая выявленное у пациентки узловое образование щитовидной железы, показана также оценка уровня

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • кальцитонина

Обоснование

При выявлении у пациента узлового образования щитовидной железы показана оценка уровня ТТГ и кальцитонина крови. Оценка уровня кальцитонина крови значительно превосходит ТАБ в диагностике МРЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970490266/?anchor=paragraph_i5cr3b#paragraph_i5cr3b[(1)]

План обследования

Иммунологическим маркером, позволяющим уточнить диагноз, являются антитела к

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • рецептору тиреотропного гормона

Обоснование

Рекомендовано исследование иммунологических маркеров тиреотоксикоза. Антитела к рТТГ выявляются у 99-100% больных ДТЗ В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться или исчезать. При узловых формах токсического зоба антитела к рТТГ, ТПО и ТГ не определяются. Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ не рекомендуется. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#list_item_09dm6p[(1)]

План обследования

Первоочередным для постановки диагноза инструментальным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ультразвуковое исследование щитовидной железы

Обоснование

Абсолютным показанием для УЗИ является изменение щитовидной железы по данным пальпации и/или функциональные нарушения щитовидной железы по данным гормонального обследования, а также наличие облучения головы и шеи в анамнезе и отягощенный семейный анамнез по МРЩЖ. УЗИ позволяет охарактеризовать размеры и форму щитовидной железы, ее топографо-анатомическое соотношение с другими органами шеи, эхогенность и эхоструктуру, прицельно исследовать узловые образования и региональные лимфатические узлы. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970490266/?anchor=paragraph_fkfs4g#paragraph_fkfs4g[(1)]

План обследования

С учетом категории TIRADS 2 в отношении узлового образования пациентке показано/показана

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • динамическое наблюдение

Обоснование

Классификация TIRADS определяет показания к проведению ТАБ. TIRADS 2 - доброкачественные изменения, рекомендовано наблюдение. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970490266/?anchor=list_item_0eoc7g#list_item_0eoc7g[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970490266/?anchor=table2-3#table2-3[(2)]

План обследования

Для определения тактики ведения пациентки необходима консультация

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • офтальмолога

Обоснование

С учетом наличия жалоб на периорбитальные отеки, дискомфорт в правом глазу, Алгоритм алгоритм обследования должен включать направление на консультацию к врачу-офтальмологу. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#list_item_trf75h[(1)]

Диагноз

Какой диагноз можно поставить больной на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Тиреотоксикоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации. Эндокринная офтальмопатия, тяжелой степени, активная фаза (CAS 5/5). OD Состояние после частичной блефарорафии, расхождение швов. Лагофтальм. Помутнение, деструкция роговицы. Эпителизированная (?) язва роговицы. Узловой коллоидный зоб 1 ст. (ВОЗ, 2001)

Обоснование

Учитывая данные анамнеза о развитии тиреотоксикоза, повышение титра антител к рТТГ, признаки аутоиммунного поражения ткани ЩЖ по данным УЗИ (объем ЩЖ 19,5 мл), диагностирован диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Тиреотоксикоз средней степени тяжести. На основании заключения офтальмолога диагностированы эндокринная офтальмопатия, тяжелой степени, активная фаза (CAS 5/5). OD Состояние после частичной блефарорафии, расхождение швов. Лагофтальм. Помутнение, деструкция роговицы. Эпителизированная (?) язва роговицы. На основании данных УЗИ ЩЖ диагностирован узловой коллоидный зоб. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970490266/?anchor=list_item_76meqk#list_item_76meqk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970490266/?anchor=table12-3#table12-3[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970490266/?anchor=table12-4#table12-4[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970490266/?anchor=list_item_66c6g7#list_item_66c6g7[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970490266/?anchor=list_item_bjprk3#list_item_bjprk3[(5)]

Лечение

Методом выбора для лечения активной ЭОП является +_____________+ применение глюкокортикоидов

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • внутривенное

Обоснование

В настоящее время методом выбора для лечения активной ЭОП является внутривенное введение глюкокортикоидов в режиме пульс-терапии. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970490266/?anchor=paragraph_f6qbbs#paragraph_f6qbbs[(1)]

Лечение

Для пациентки с сохраняющимся умеренным повышением уровня антител к рТТГ и небольшим объемом ЩЖ по данным УЗИ оптимальным методом дальнейшего лечения является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • прием тиреостатиков

Обоснование

Консервативное лечение пациентов с небольшим объемом щитовидной железы должно продолжаться 12-18 месяцев до достижения нормализации уровня ТТГ и антител к рТТГ. В данном случае пациентка получала терапию 12 месяцев, что позволяет продолжить курс до нормализации уровня антител к рТТГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP270_2/#list_item_f1v93a[(1)]

Вариатив

О неактивной ЭОП свидетельствует суммарный балл +___+ и менее по шкале CAS

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 2

Обоснование

Верификация активности проводится на основании осмотра и опроса пациента. За наличие одного симптома дается 1 балл. Об активности процесса свидетельствует суммарный балл по данной шкале 3 и более. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970490266/?anchor=paragraph_ik2f6b#paragraph_ik2f6b[(1)]

Вариатив

Суммарная доза внутривенных глюкокортикоидов при лечении ЭОП не должна превышать _____ г

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 8

Обоснование

Суммарная доза внутривенных глюкокортикоидов не должна превышать 8 г. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970490266/?anchor=list_item_151ntr#list_item_151ntr[(1)]

Вариатив

Радикальное лечение болезни Грейвса должно быть отложено при активности офтальмопатии по шкале CAS _____ баллов и более

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 5

Обоснование

При высокоактивном процессе в орбитах (CAS не менее 5 баллов) хирургическое лечение или РЙТ следует отложить до уменьшения выраженности воспаления. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970490266/?anchor=paragraph_2eb61e#paragraph_2eb61e[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации