Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А. 66 лет, пенсионер, обратился к участковому терапевту
Жалобы
* на одышку, возникающую при умеренной физической нагрузке,
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сухость во рту, жажду,
* дискомфорт в правом подреберье
Анамнез заболевания
Около 10 лет отмечает эпизоды повышения АД максимально до 160/90 мм рт.ст. 3 года назад перенес острый инфаркт миокарда, протекавший без интенсивного болевого синдрома, но с выраженной одышкой и слабостью, по поводу которого лечился стационарно, консервативно.Тогда же впервые была выявлена гипергликемия натощак, при дальнейшем обследовании установлен диагноз сахарного диабета 2 типа. В настоящее время получает терапию лозартаном 50 мг/сут., кардиомагнилом 75 мг/сут., аторвастатином 20 мг/сут., метопрололом 25 мг/сут., на фоне чего приступы стенокардии не рецидивируют, АД варьирует в диапазоне 120-140/70-80 мм рт.ст. Сахароснижающие препараты не получает, диету старается соблюдать, проводит самоконтроль гликемии, которая составляет 6,5-7 ммоль/л натощак, до 9 ммоль/л постпрандиально. Настоящее ухудшение самочувствия связывает с перенесенной ОРВИ, которую лечил «народными средствами», в том числе употребляя до 2 л чая с лимоном и медом.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Работал мастером по металлу
* Вредные привычки отрицает
* Семейный анамнез: Отец больного умер в возрасте 77 лет от заболевания сердца. Мать страдала ГБ, СД 2 типа, умерла в 80 лет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 175 см, вес 82 кг. ИМТ 26,7 кг/м2. Кожные покровы бледно-розовые. Симметричные отеки стоп, голеностопных суставов. T тела 36,90С. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 22 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук, в нижних отделах с обеих сторон ниже углов лопаток – притупление перкуторного звука, там же аускультативно ослабление дыхания, выслушиваются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. В верхних отделах легких выслушивается жесткое дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 72 удара в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Пульс 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 11x10x8 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Белок общий | 72 | 63-87 г/л |
| Креатинин | 101 | 44-115 мкмоль/л |
| Мочевина | 7,0 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Мочевая кислота | 350 | 120-430 мкмоль/л. |
| Холестерин общий | 5,8 | 3,3-5, 8 ммоль/л |
| Глюкоза | 6,6 | 3,5-6,2 ммоль/л |
| Гликозилированный гемоглобин | 7,8 | до 6,5% |
| Билирубин общий | 20,1 | 8,49-20,58 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 4,5 | 2,2-5,1 мкмоль/л |
| Триглицериды | 2,31 | менее 1,7 ммоль/л |
| АСТ | 42 | до 42 Ед/л |
| АЛТ | 45 | до 38 Ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 156 | 40-130 Ед/л |
| КФК | 120 | до 180 Ед/л |
| Калий | 4,8 | 3,35-5,35 ммоль/л |
| Натрий | 136 | 130-155 ммоль/л |
| Железо | 15 | 9,0-31 мкмоль/л |
| Ферритин | 110 | 12-128 мкг/л |
Натрийуретические пептиды
BNP 115пг/мл (норма при постепенном начале симптомов менее 35 пг/мл, при остром - менее 100 пг/мл), NT-proBNP 600 пг/мл (норма при постепенном начале менее 125 пг/мл, при остром – менее 300 пг/мл)
Скрининг на вирусные гепатиты В, С (HBsAg, anti-HCV)
HBsAg, anti-HCV не выявлено
Общий анализ мочи
Относительная плотность 1015, реакция слабо-кислая; белок – 0,01 г/л; глюкоза - отсутствуют; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения
Копрограмма
Цвет: темно-коричневый; +
консистенция: оформленный; +
мыла, жирные кислоты, крахмал, йодофильная флора – отриц.; +
яйца гельминтов, споры простейших – не обнаружены.
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
Ритм синусовый, правильный. ЧСС 75 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Патологические зубцы Q в II, III, aVF. Индекс Соколова-Лайона 39 мм.
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 12 мм. Зоны акинезии передне-задне-бальных сегментов левого желудочка. ФВ ЛЖ 46%.
Дополнительная информация
Пациент доставлен по скорой помощи через неделю после консультации в отделение реанимации и интенсивной терапии с симптомами острой сердечной недостаточности. Из анамнеза известно, что накануне госпитализации пациента беспокоило повышенное АД (160-170/90 мм рт ст.). Пациент принимал рекомендованный ему периндоприл в дозе 2 мг 1 р/сут, бисопролол 2,5 мг в сутки, торасемид 5 мг в сутки. В связи с высоким АД принял 2 табл. периндоприла - АД сохранялось высоким. Ночью пациент почувствовал себя плохо - появилась нехватка воздуха, был вынужден сесть на кровати (лежа - задыхался), вызвал СМП. Пациент был госпитализирован в ГКБ в отделение интенсивной терапии.
Состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-розовые. Симметричные отеки стоп, голеностопных суставов. T тела 36,90С. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 28 в минуту. SpO2 - 89%. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук, в нижних отделах с обеих сторон ниже углов лопаток – притупление перкуторного звука, там же аускультативно ослабление дыхания, выслушиваются множественные мелкопузырчатые хрипы. В верхних отделах легких выслушивается жесткое дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 95 удара в минуту. АД - 150/90 мм рт.ст. Пульс 95 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 11x10x8 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Пациенту проведено обследование, исключены острый коронарный синдром, тромбоэмболия легочной артерии, повреждение клапанного аппарата сердца, интеркуррентные заболевания.
Состояние пациента расценено как острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.
