+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 18

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 74 лет обратился на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу.

Жалобы

На жгучие боли в прекардиальной области при ходьбе 100-200 метров, при незначительной физической нагрузке, одышку при ходьбе на 100-200 метров, головокружение, снижение памяти, периодически мелькание мушек перед глазами.

Анамнез заболевания

Вышеуказанные жалобы стал замечать в течение последнего года.

Анамнез жизни

* 4 года назад перенес острое нарушение мозгового кровообращения без очагового неврологического дефицита впоследствии * хронические заболевания: варикозная болезнь вен нижних конечностей * курит по 20 сигарет в день 30 лет, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имел * аллергических реакций не было * отец здоров, мать перенесла мозговой инсульт.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 169 см, масса тела 78 кг, индекс массы тела – 27,3 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические отеки умеренно выражены. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 19 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений 84 в 1 мин, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Выслушивается систолический шум на шее с обеих сторон в проекции сонных артерий.

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий

В подключичных артериях кровоток магистральный. Стеноз правой внутренней сонной артерии 78%, линейная скорость кровотока правой внутренней сонной артерии 2,4 м/сек. Стеноз левой внутренней соннной артерии 89%, линейная скорость кровотока левой сонной артерии 2,3 м/сек.

Коронарография

Коронарография
Коронарография

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Дилятация левого предсердия (V = 75 мл). Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ от незначительной к умеренной. ИММЛЖ 116 г/м2. Глобальная сократимость левого желудочка не нарушена. ФВ 54%. Достоверно зон нарушением кинеза не выявлено. Диастолическая дисфункция левого желудочка (E/A = 0,7; E/E’ср. = 13). Добавочная хорда в полости ЛЖ. Аорта не расширена. Стенки и корень аорты плотные. Створки аортального и митрального клапанов уплотнены неравномерно, хорошо подвижны. Митральная регургитация 1 ст, незначительная по объёму. Трикуспидальная регургитация 1 ст, незначительная по объёму. Расчетное систолическое давление в легочной артерии 31 мм рт. ст. Свободная жидкость в плевральных полостях и полости перикарда не определяется.

Фиброгастродуоденоскопия

*Заключение:* Поверхностный гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс.

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной ситуации инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • трансторакальное эхокардиографическое исследование
  • ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий
  • коронарография

Обоснование

Трансторокальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ишемической болезнью сердца для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf[https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf] раздел 6.2.1.3

Проведение ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий рекомендовано всем пациентам, у которых подозревается сочетанная патология сонных и коронарных артерий https://library.mededtech.ru/rest/documents/brachiocephalic_artery/[НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013] раздел 1.4.1

Проведение коронарографии рекомендовано всем пациентам, у которых подозревается сочетанная патология сонных и коронарных артерий https://library.mededtech.ru/rest/documents/brachiocephalic_artery/[НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013] раздел 1.9

План обследования

Пациента для хирургического лечения необходимо направить в отделение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • сердечно-сосудистой хирургии

Обоснование

Учитывая сочетанное поражение у пациента коронарных и сонных артерий, необходимы специалисты обладающие опытом хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и сонных артерий. Это профиль отделений сердечно-сосудистой хирургии https://library.mededtech.ru/rest/documents/brachiocephalic_artery/[НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013] раздел 1

Диагноз

На основании жалоб у пациента имеется _____ функциональный класс стенокардии согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 3

Обоснование

Функциональный класс 3 отличается выраженными симптомами. Приступы возникают в период выполнения незначительной физической нагрузки (при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100-200 м или подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе) https://scardio.ru/content/Guidelines/Chronic%20(CHF)%20and%20acute%20decompensated%20(ADHF).pdf[https://scardio.ru/content/Guidelines/Chronic%20(CHF)%20and%20acute%20decompensated%20(ADHF).pdf] глава 6

Диагноз

На основании данных анамнеза, физикального осмотра, результатов инструментальных методов исследования основным заболеванием пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения 3 класса CCS

Обоснование

Стабильную стенокардию диагностируют, если нет прогрессирования стенокардических симптомов втечение последних 2-х мес. https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf[https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf] раздел 6

Диагноз

Согласно данным инструментальных методов обследования, у пациента имеется

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • билатеральное гемодинамически значимое поражение сонных артерий

Обоснование

По данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий имеет место двусторонний стеноз сонных артерий с увеличением линейной скорости кровотока с обеих сторон более 1,5 м/сек https://library.mededtech.ru/rest/documents/brachiocephalic_artery/[НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013] раздел 1.4

Диагноз

На основании жалоб у пациента имеется _____ функциональный класс сердечной недостаточности согласно классификации NYHA

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • II

Обоснование

Незначительное ограничение физической активности — нет жалоб в состоянии покоя, но обычная активность вызывает усталость, сердцебиение или одышку https://scardio.ru/content/Guidelines/Chronic%20(CHF)%20and%20acute%20decompensated%20(ADHF).pdf[https://scardio.ru/content/Guidelines/Chronic%20(CHF)%20and%20acute%20decompensated%20(ADHF).pdf] глава 6

Диагноз

Согласно классификации А.В.Покровского, у пациента +______+ степень нарушения мозгового кровообращения

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • III

Обоснование

Хроническое течение сосудисто-мозговой недостаточности (дисциркуляторная энцефалопатия), то есть присутствие общемозговой неврологической симптоматики или хронической вертебробазилярной недостаточности без перенесенного очагового дефицита в анамнезе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/brachiocephalic_artery/[НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013]

Диагноз

Для уточнения анатомии поражения сонных артерий показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • компьютерной томографии-ангиографии брахиоцефальных артерий

Обоснование

Компьютерная томография-ангиография обеспечивает анатомическую визуализацию от дуги аорты до Виллизиева круга. Многосрезовая реконструкция и анализ позволяют обследовать даже очень извитые сосуды. В отличие от ультразвукового исследования или магнито-резонансной томографии, компьютерная томография обеспечивает прямую визуализацию просвета артерии, что важно для оценки стеноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/brachiocephalic_artery/[НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013] раздел 1

Лечение

Данному пациенту показана реваскуляризация методом

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • коронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения

Обоснование

При трехсосудистом поражении коронарных артерий, либо поражении левой коронарной артерии следует рассмотреть вопрос о проведении коронарного шунтирования (IB) https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf[https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf] раздел 8

Лечение

Оптимальной тактикой хирургического лечения у данного пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • одномоментная каротидная эндартерэктомия и коронарное шунтирование

Обоснование

У пациента имеет место сочетанное поражение: билатеральное поражение сонных артерий и трехсосудистое поражеие коронарных артерий. Для снижения рисков кардиальных и неврологических осложнений необходимо выполнение одномоментной хирургической коррекции. https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf[https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf] раздел 8

Лечение

В послеоперационном периоде у данного пациента оптимальной является дезагрегантная терапия

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ацетилсалициловой кислотой 100 мг и клопидогрелем 75 мг

Обоснование

У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений показана двойная дезагрегантная терапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/brachiocephalic_artery/[НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ, 2013] раздел 1

Лечение

В качестве кондуита у данного пациента следует рассмотреть

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • маммарные артерии

Обоснование

Учитывая наличие варикозной болезни у данного пациента, а также отсутствие поражения подключичных артерий, показано проведение аутоартериальной реваскуляризации. https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf[https://scardio.ru/content/Guidelines/IBS_rkj_7_14.pdf] раздел 8

Показать разбор решения

Диагноз

Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения 3 класса CCS

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации